SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIK : ………………………………………..
TTL / Usia : ………………………………………..
Jenis Kelamin : .........................................
Alamat : ………………………………………..

Dengan ini bermaksud menyelenggarakan kegiatan sebagai berikut :

Nama Kegiatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Hari : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Waktu : Pukul …………... Wib S.D …………….. Wib. (Maksimal Berakhir Pukul 16.00 Wib)
Tempat : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Jumlah Peserta : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Dan saya menyatakan sanggup melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Seluruh peserta kegiatan menggunakan masker.

2. Seluruh peserta kegiatan menjaga jarak aktivitas minimal 1,5 meter.
3. Sanggup menyediakan sarana cuci tangan dengan air mengalir, atau hand sanitizer dengan
kandungan alkohol minimal 90%, ditempat yang terjangkau oleh seluruh peserta kegiatan.
4. Tidak ada kegiatan salam-salaman antar peserta kegiatan.
5. Tidak mengadakan saweran dan menjaga kebersihan lingkungan ditempat pelaksanaan kegiatan.
6. Menyiapkan petugas / satgas / pengawas protokol kesehatan (terdiri dari satgas masker, satgas cuci
tangan, dan satgas jaga jarak) dan siap bekerjasama dengan tim pemantau gugus tugas / aparat
keamanan yang hadir ditempat kegiatan.
7. Bertanggungjawab atas situasi dan kondisi selama kegiatan berlangsung, dan apabila tidak
mematuhi ketentuan diatas, maka kegiatan siap dihentikan dan diproses sesuai dengan ketentuan
perundang-udangan yang berlaku.
8. Tidak diperbolehkan mengundang tamu dari luar Kabupaten Subang, kecuali menunjukan hasil
swab/PCR negative.

Mengetahui : Subang, …………………………………………..

Kepala Desa Ciasembaru Yang membuat pernyataan,

HOPIP, S .Pd
Nip. 19681123 200906 1 002 Materi 6.000
……………………………………………………….
 SURAT REKOMENDASI
PEMANTAUAN GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN
COVID-19 TINGKAT KECAMATAN CIASEM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. TONI, S.Pd.M.Si
NIP : 19660714 199003 1 006
Jabatan : Camat Ciasem

Dengan ini memberikan Rekomendasi pelaksanaan kegiatan/acara sebagai berikut :

Nama Kegiatan :
Hari :
Tanggal :
Waktu : ..................................... (Maksimal Berakhir Pukul 16.00 Wib)
Tempat : ..............................................................., Desa Ciasembaru
Jumlah Peserta : ................................. Orang

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Seluruh peserta kegiatan menggunakan masker.

2. Seluruh peserta kegiatan menjaga jarak aktivitas minimal 1,5 meter.
3. Sanggup menyediakan sarana cuci tangan dengan air mengalir, atau hand sanitizer dengan
kandungan alkohol minimal 90%, ditempat yang terjangkau oleh seluruh peserta kegiatan.
4. Tidak ada kegiatan salam-salaman antar peserta kegiatan.
5. Tidak mengadakan saweran dan menjaga kebersihan lingkungan ditempat pelaksanaan kegiatan.
6. Tidak diperbolehkan mengundang tamu dari luar Kabupaten Subang, kecuali menunjukan hasil
swab/PCR negative.

Dan Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19 Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang telah
menyiapkan sebanyak ………….orang Personil pemantau kegiatan tersebut (terlampir).

Subang,
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN
COVID-19 KECAMATAN CIASEM
CAMAT SELAKU KETUA,

H. TONI, S.Pd.M.Si
NIP. 19660714 199003 1 006