Formulir Checklist Penilaian Potensi Bahaya Biologi

Tanggal :……………………………………...

Lokasi :……………………………………… Pelaksana :……………………………………….

Tidak
No Uraian Keterangan

Iya
1 Terdapat lubang pada dinding yang dimana terdapat keluar
masuknya serangga
2 Ditemukan tikus, kecoa, nyamuk, atau serangga lainnya
3 SOP penggunaan bahan tercantum jelas
4 Apakah semua prosedur penggunaan benda tajam (seperti
jarum, pipet, scapel) terdapat ditempatnya
5 Terdapat countainer tempat penampungan untuk benda
tajam tersebut setelah digunakan
6 Countainer/tempat tersebut diberikan label
7 Pemisahan tempat sampah berdasarkan sampah/limbahnya

8 Tempat sampah tersebut diberi label

9 Terdapat prosedur pembuangan sampah yang
terkontaminasi
10 Apakah autoclave diinspeksi secara rutin
11 Apakah terdapat petunjuk untuk selalu mengindahkan
universal precaution/hygiene sanitasi
12 Terdapat spill kit, untuk mengatasi tumpahan B3.
13 Apakah pekerja dengan hazard biologi telah mendapat
vaksin yang sesuai
14 Tersedia fasilitas untuk cuci tangan atau antiseptik yang
mudah terjangkau

Catatan :………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tangerang Selatan , ..........................2019

Mengetahui, Dibuat,

Agus Purwanto, SKM, SH, MHum Ibrahim Ali Akbar

Manager Penunjang Non Medik K3
No. Form :