SURAT PERNYATAAN WARISAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Alamat : ..........................................................................................
.............................................
Di sebut Pihak Pertama ( Pewaris/ yang memberikan warisan ).

Dengan ini saya mewariskan sebidang tanah Kebun yang berada di

Pekon Labuhan Mandi, Kecamatan Way Krui, Kabupaten Pesisir Barat kepada anak
kandung saya:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Alamat : ..........................................................................................
...........................................
Di sebut Pihak Kedua ( Penerima/ yang menerima warisan ).

Batas-batas tanah kebut tersebut :

Utara Tanah : .
Selatan Tanah : .
Timur Tanah : .
Barat Tanah : .

Dengan ditanda tangani surat ini oleh Pihak 1 (Pewaris) di atas Materai, maka
semua hak dan tanggung jawab kepemilikan Tanah/Lahan tersebut sudah berpindah
dan menjadi milik Pihak 2 (Penerima Warisan).

Demikian Surat Pernyataan Warisan ini saya buat dengan sehar jasmani dan rohani,
tanpa ada paksaan sari pihak manapun. Jika suatu saat nanti ada kesalahan/
Sengketa maka akan menjadi tanggung jawab/ urusan antara pihak 1 dan 2. Serta
dalam hal ini pihak pemerintah pekon labuhan mandi yaitu Peratin Labuhan Mandi
tidak dapat dilibatkan dalam tuntutan apapun. Segala Hal yang timbul murni
menjadi tanggung jawab Pihak 1 dan Pihak 2.

Labuhan
Mandi, ............................. 2017
Pihak Kedua (Penerima Warisan) Pihak Pertama (Pewaris)

.......................................
..

Saksi-saksi :
Mengetahui,
1. ............................... Peratin

Labuhan Mandi

2. ...............................
3. ...............................

HUSNI THAMRIN