NOTA ANGKUTAN

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

: Kota Dalam
: Mekakau Ilir
: OKU Selatan
: Sumatera Selatan

ASAL HASIL HUTAN

Bukti Kepemilikan
: APH
Nomor
: 593/003/Kec.MI/I/SK/2013
Nama Pemilik
: Rahman Sanidin
Alamat Pemilik
: Desa Kota Dalam
: Kecamatan Mekakau Ilir
Tempat Muat
Jenis Alat Angkut
Nomor
1

Catatan :
-

TUJUAN PENGANGKUTAN
Nama Penerima
: Bpk. Jayak
Alamat Penerima
: UD Jati Jaya d/
Desa Tahunan
Kec. Gabus /Purwodadi
Kab. Grombongan (Jateng)

: Desa Perean
: Kecamatan Mekakau Ilir
: Truk ( BE 9186 M )

Jenis Hasil
Hutan
2
Balok
4m
3m
2,5 m
2m
1,5
1m
JUMLAH

Jumlah
( Batang/Pcs)
3

Volume Berat
(M/Kg)
4

119 Batang

80.000 M
(8000 Kg)

Keterangan
5

Kayu Rakyat
(Jati)

Kolom 3 diisi Khusus untuk sortimen KB / KBS / KBK ? Kayu Olahan Rakyat / Hasil Hutan Bukan Kayu
Kolom 4 diisi sesuai dengan satuan ukuran volume atau berat yang digunakan ( Meter Kubik atau Kg)
Kolom 5 dalam hal nota angkutan pengangkutan lanjut, diisi asal usul nota angkutan atau SKAU dan diberi
nomor
Bukti kepemilikan diisi HSM / Girik / Leter C / HGU /Hak Pakai yang diakui BPN

Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUIPHHK/IPKT/TPT, Kolom

ini wajib diisi GANIS-PHPL / P3KB
1.
2.
3.
4.
5.

Nama GANIS-PHPL / P3KB :

Nomor Register
:
Nota Angkutan diterima Tgl
Nota Angkutan dimatikan Tgl
Stampel / Cap

6. Pemeriksaan Fisik KB
Tgl
7. Tanda Tangan

Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar

Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6

:
:
:
:
:
:

26 Desember 2016
Pemilik Kayu

:
:
:
: Tgl.

s/d
RAHMAN SAHIDIN

Arsip Penerima
Kepala Dinas Kabupaten/ Kota
Pemilik Hasil hutan
Kepala Dinas Provinsi
Kepala Balai
Arsip Penerbit

Lembar Ke : 1

NOTA ANGKUTAN
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

: ...................................
: ...................................
: ...................................
: ...................................

ASAL HASIL HUTAN

Bukti Kepemilikan
: ...................................
Nomor
: ...................................
Nama Pemilik
: ...................................
Alamat Pemilik
: ...................................
: ...................................
Tempat Muat
Jenis Alat Angkut

: ...................................
: ...................................
: ...................................
Jenis Hasil
Hutan
2

Nomor
1

TUJUAN PENGANGKUTAN
Nama Penerima
: Bpk. Jayak
Alamat Penerima
: UD Jati Jaya d/
Desa Tahunan
Kec. Gabus /Purwodadi
Kab. Grombongan (Jateng)

Jumlah
( Batang/Pcs)
3

Volume Berat
(M/Kg)
4

Keterangan
5

JUMLAH
Catatan :
-

Kolom 3 diisi Khusus untuk sortimen KB / KBS / KBK ? Kayu Olahan Rakyat / Hasil Hutan Bukan Kayu
Kolom 4 diisi sesuai dengan satuan ukuran volume atau berat yang digunakan ( Meter Kubik atau Kg)
Kolom 5 dalam hal nota angkutan pengangkutan lanjut, diisi asal usul nota angkutan atau SKAU dan diberi
nomor
Bukti kepemilikan diisi HSM / Girik / Leter C / HGU /Hak Pakai yang diakui BPN

Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUIPHHK/IPKT/TPT, Kolom

ini wajib diisi GANIS-PHPL / P3KB
8. Nama GANIS-PHPL / P3KB :
9. Nomor Register
:
10.Nota Angkutan diterima Tgl
11.Nota Angkutan dimatikan Tgl
12.Stampel / Cap
13.Pemeriksaan Fisik KB
Tgl
14.Tanda Tangan

Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar

Ke-1
Ke-2
Ke-3
Ke-4
Ke-5
Ke-6

:
:
:
:
:
:

26 Desember 2016
Pemilik Kayu

:
:
:
: Tgl.

s/d
(..............................)

Arsip Penerima
Kepala Dinas Kabupaten/ Kota
Pemilik Hasil hutan
Kepala Dinas Provinsi
Kepala Balai
Arsip Penerbit

Lembar Ke : 1