LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA Formulir 2 : Biodata Peserta Diklat Prajabatan

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ABSENSI :
Foto
4x6 : 1 Lbt ANGKATAN : XXII
2x3 : 1 Lbr

BIODATA PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III

TANGGAL PELAKSANAAN DIKLAT : 02 SEPTEMBER 2019
GOLONGAN : III
TEMPAT PENYELENGGARAAN : BPSDM DAERAH PROVINSI LAMPUNG

1 NIP : 19931109 201903 1 004

2 NAMA LENGKAP : SATRIA NOVAN, S.Pd.
3 NPWP : 80.369.051.0-326.000
4 ALAMAT RUMAH : PEKON GUNUNG KEMALA, KECAMATAN
WAY KRUI, KABUPATEN PESISIR BARAT
5 TEMPAT LAHIR : PESISIR BARAT
6 TANGGAL LAHIR : 09 NOVEMBER 1993
7 AGAMA : ISLAM
8 JENIS KELAMIN : PRIA
9 PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA/ III.A
10 JABATAN : GURU KELAS AHLI PERTAMA
11 INSTANSI : SD NEGERI MENYANCANG
12 ALAMAT KANTOR : JL. PARDA JAYA, PEKON MENYANCANG,
KECAMATAN KARYA PENGGAWA,
KABUPATEN PESISIR BARAT
13 NO. TELPON/HP : 0821 8271 2282

Catatan : HAJIMENA, 2019

1. Diisi dengan data yang benar dan memakai PESERTA,
huruf balok sesuai dengan SK.
2. Diserahkan kepada panitia bidang
Pengembangan Kompetensi Prajabatan dan
Kepemimpinan BPSDM Prov. Lampung pada
waktu registrasi.
SATRIA NOVAN, S.Pd.
NIP. 19931109 201903 1 004
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA Formulir 2 : Surat Pernyataan
REPUBLIK INDONESIA Kesediaan Mematuhi
Ketentuan yang Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Latihan Dasar
(Latsar) Golongan III Tahun 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Satria Novan, S.Pd.

NIP : 19931109 201903 1 004
Instansi : SD Negeri Menyancang
Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Latsar. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hajimena, 2019
Yang menyatakan,

SATRIA NOVAN, S.Pd.

NIP. 19931109 201903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI MENYANCANG
Alamat: Jln. Parda Jaya, Pekon Menyancang Kec. Karya Penggawa. Kab. Pesisir Barat Pos: 34874

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 421.2/800/46/10803425/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YURIDA SULASTI, S.Pd.
NIP : 19661006 199103 2 007
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV.A
Unit Kerja : SD Negeri Menyancang, Kec. Karya Penggawa.
Instansi : Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat

Menyatakan sebenarnya, bahwa Saya bersedia bertindak selaku Mentor dengan tugas
sebagaimana tercantum dalam Panduan Mentor, yang berlaku selama pelaksanaan Latihan
Dasar (Latsar) Golongan III untuk:
Nama Lengkap : SATRIA NOVAN, S.Pd.
NIP : 19931109 201903 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III.A
Unit Kerja : SD Negeri Menyancang
Instansi : Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krui, 29 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

YURIDA SULASTI, S.Pd.

Pembina/ IV.A
NIP. 19661006 199103 2 007