SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………………………… saya yang bernama :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Akan melaksanakan kegiatan resepsi pernikahan / khitanan / syukuran anak saya yang
bernama ………………………………….. yang akan dilaksanakan pada hari
……………………………………………………. Dengan mematuhi protocol kesehatan Covid-19 seperti
:

1. Tuan rumah panitia menyiapkan tempat cuci tangan dan masker serta hand sanitizer.
2. Kapasitas tamu tidak melebihi 50 orang dengan mengatur jarak maksimal 1 meter.
3. Tidak menggunakan live music / ORGEN TUNGGAL.

Apabila saya melanggar aturan protocol kesehatan Covid -19 tersebut, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

……………………., ….. Maret 2021

Mengetahui
Kepala Desa ………………………. Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………………………… saya yang bernama :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Akan melaksanakan kegiatan resepsi pernikahan anak saya yang bernama

………………………………….. yang akan dilaksanakan pada hari
……………………………………………………. Dengan mematuhi protocol kesehatan Covid-19 seperti
:

1. Tuan rumah panitia menyiapkan tempat cuci tangan dan masker serta hand sanitizer.
2. Kapasitas tamu tidak melebihi 50 orang dengan mengatur jarak maksimal 1,5 meter.
3. Tidak menggunakan live music / ORGEN TUNGGAL.

Apabila saya melanggar aturan protocol kesehatan Covid -19 tersebut, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

……………………., ….. Maret 2021

Mengetahui
Kepala Desa ………………………. Yang Menyatakan
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………………………… saya yang bernama :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Sehubungan dengan saya akan menyelenggarakan kegiatan hajatan……………….saya pada

hari …………….. Tanggal …….. Bulan…………….tahun 2021 di Dusun ………Desa
………………………….. Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran dan saya mengetahui bahwa pihak
kepolisian tidak mengeluarkan dan atau menerbitkan surat izin keramaian.

Dengan ini saya membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Saya tetap melaksanakan dan atau menyelenggarakan acara kegiatan hajatan
……………….anak saya di kediaman saya dengan tidak menyelenggarakan hiburan
orgen tunggal, kuda kepang maupun live music yang lainnya.
2. Pada saat kegiatan hajatan ………………… tersebut saya akan menerapkan protocol
kesehatan secara ketat (menyiapkan alat ukur suhu, alat cuci tangan, handsanitaizer
dan menyediakan masker) serta mewajibkan semua panitia dan tamu undangan untuk
menggunakan masker dan menerapkan jarak sosial 1,5 meter.
3. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan saya ini dan apabila saya
melanggar pernyataan dan aturan protokol kesehatan covid 19 saya bersedia
dikenakan sanksi dan sanggup untuk di proses secara hukum sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku di negara kesatuan republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………………., ………../………………/2021
Mengetahui Yang Menyatakan
Ketua Gugus Tugas

MERDI PARMANTO, S.Kom

 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………………………… saya yang bernama :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Sehubungan dengan saya akan menyelenggarakan kegiatan hajatan Khitanan anak saya pada
hari …………….. Tanggal …….. Bulan Mei tahun 2021 di Dusun ……………………….Desa
………………………….. Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran yang mana saya mengetahui
bahwa saya melanggar aturan intruksi Bupati Pesawaran Nomor 2 Tahun 2021 tanggal 25
Januari 2021 perihal covid 19 tentang pemberlakuan pembatasan kegiatan masyarakat untuk
pengendalian penyebaran virus corona (covid 19) dan saya mengetahui bahwa pihak
kepolisian tidak mengeluarkan dan atau menerbitkan surat izin keramaian.

Dengan ini saya membuat pernyataan sebagai berikut :

4. Saya tetap melaksanakan dan atau menyelenggarakan acara kegiatan hajatan
Khitanan anak saya di kediaman saya dengan tidak menyelenggarakan hiburan orgen
tunggal, kuda kepang maupun live music yang lainnya.
5. Pada saat kegiatan hajatan Khitanan tersebut saya akan menerapkan protocol
kesehatan secara ketat (menyiapkan alat ukur suhu, alat cuci tangan, handsanitaizer
dan menyediakan masker) serta mewajibkan semua panitia dan tamu undangan untuk
menggunakan masker dan menerapkan jarak sosial 1,5 meter.
6. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan saya ini dan apabila saya
melanggar pernyataan dan aturan protocol kesehatan covid 19 saya bersedia
dikenakan sanksi dan sanggup untuk di proses secara hukum sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku di negara kesatuan republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………………., ….. Maret 2021

Yang Menyatakan

BERITA ACARA