SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Orang tua dari peserta didik:

Nama : …………………………………………………………..
NISN : …………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………..
Sekolah : SMA NEGERI 1 KAWALI

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti Kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di
SMA Negeri 1 Kawali sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan dengan senantiasa
mengikuti protokol kesehatan pada masa pandemi Covid-19.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun, semata-
mata untuk kebaikan dan keselamatan anak saya.

……………………... Agustus 2021

Orang Tua Peserta Didik

…………………………………………..