Pada hari ini ......................... tanggal ....................... bulan ......................... tahun dua ribu dua
puluh dua.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Menengah Atas dari
Pukul ......................... WIB Sampai dengan pukul ......................... WIB.
Pada Sekolah : SMA Negeri 1 Sinunukan
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta : ................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
Yang tidak hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,
b. Telah dibuka Sampul Ujian Sekolah Tingkat Sekolah Menengah Atas untuk Mata
Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar Soal sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir
sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah Tingkat
Sekolah Menengah Atas tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Pelaksanaan Ujian Madrasah Tingkat Sekolah Menegah Atas**)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
"Bahwa sesungguhnya kemerdekaan itu ialah hak segala bangsa dan oleh sebab
itu, maka penjajahan diatas dunia harus dihapuskan karena tidak sesuai dengan
perikemanusiaan dan perikeadilan."
"Atas berkat rahmat Allah Yang Maha Kuasa dan dengan didorongkan oleh
keinginan luhur, supaya berkehidupan kebangsaan yang bebas, maka rakyat
Indonesia menyatakan dengan ini kemerdekaannya."