BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
SLB NEGERI PURWAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2014-2015
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . .
tahun dua ribu lima belas.
Ujian Sekolah
Diselenggarakan dari pukul
Pada Sekolah
Ruang
Jumlah Peserta Seharusnya
Yang Hadir
Yakni Nomor

:................................................
: . . . . . . . . . . . . . .WIB Sampai Pukul . . . . . . . . . . . . . . WIB
:................................................
:................................................
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang
:................................................
:.............., .............., ...............,
.............., .............., ...............

,
.............., .............., ...............,
.............., .............., ...............,
Yang Tidak Hadir
Yakni nomor

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang
:.............., .............., ...............,
.............., .............., ...............

,
.............., .............., ...............,
.............., .............., ...............,
Sampul Ujian Sekolah bagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . *) telah di buka di ruang US dengan disaksikan para peserta,
berisi : lembar soal sebanyak . . . . . . . . . eksemplar, lembar jawaban
sebanyak . . . . . . . . . lembar, berita acara sebanyak . . . . . . . . lembar.
Catatan selama pelaksanaan Ujian Nasional / Ujian Sekolah :
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya.
Purwakarta, . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 2015
Yang membuat berita acara
Pengawas I

..............................
........................
NIP / Kode :

Pengawas II

......
NIP / Kode :