LEMBAR BUKU INDUK SISWA

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Nama Lengkap Siswa : Azzahra Ramadhani Baharuddin

Nomor Induk / NISN : 105704605
No. Induk Kependudukan : 7306085308100002

A. KETERANGAN PRIBADI
1 Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : Azzahra Ramadhani Baharuddin
b. Nama Panggilan : Acha
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Batangkaluku,13 Agustus 2010
4 Agama : Islam
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Anak Keberapa : Anak ke-4
7 Jumlah Saudara Kandung : 4
8 Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………………………………
9 Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………………………………
10 Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : ……………………………………………………………………………
11 Bahasa Sehari - hari di Rumah : Indonesia

B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12 Alamat : Jl.Mangka dg.bombong (Foto copy agung)
13 Nomor Telepon : 082190103308
14 Alamat Tersebut : iyaa a Tempat Tinggal Orangtua
bernama : Saribina
b Menumpang pada orang lain
bernama : …………………………………………
c di Asrama …………………………………………
…………………………………………………………..
15 Jarak dari tempat tinggal ke -
sekolah : 1,6 Km
16 Kesekolah menggunakan : iya Kendaraan Umum
iya Kendaraan Pribadi
Jalan kaki

C KETERANGAN KESEHATAN
17 Golongan Darah : A
18 Penyakit yang pernah diderita : TBC Cacar Lever Malaria
dan dirawat di… : ……………………………………………………………………………
19 Kelainan Jasmani : ……………………………………………………………………………
20 Tinggi dan Berat Siswa : 155 cm 37,9 kg
D KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
21 Asal Sekolah : …………………………………………………………………………….
a. SD atau yang sederajat : SD Inpres Bonto-Bontoa
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : DN-19 /D-SD/K13/ 0045671
c. Lama belajar : 6 tahun
22 Pindahan dari Sekolah : …………………………………………………………………………….
Diterima di Sekolah ini : …………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………….
Alasan Pindah : …………………………………………………………………………….

Lampirkan Berkas
1 Kartu Keluarga
2 Akta Kelahiran
3 Ijazah SD
4 Foto 3x4 2 lembar latar biru
E KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
No. Orang tua Kandung Ayah
23 Nama Drs Baharuddin, MM.
24 Tempat dan tanggal lahir Batubassi, 14 Agustus 1964
25 Agama Islam
26 Kewarganegaraan Indonesia
27 Ijazah tertinggi S2
28 Pekerjaan PNS
29 Penghasilan /perbulan 12.000.000
30 Alamat rumah dan no. Hp. Jl.Mangka Dg.Bombong / 081242602333

31 Masih Hidup / Meninggal Dunia Hidup

F KETERANGAN TENTANG WALI

32 Nama
33 Tempat dan tanggal lahir
34 Agama
35 Kewarganegaraan
36 Hubungan keluarga
37 Ijazah tertinggi
38 Pekerjaan
39 Penghasilan / Bulan
40 Alamat rumah dan no. HP
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………

G KEGEMARAN
41 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a . Kesenian :
b. Pendidikan Jasmani : ……………………………………………………………………………
c. Kemasyarakatan / Organisasi : ……………………………………………………………………………
d. Dan lain - lain : ……………………………………………………………………………

H KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

42 Tahun masuk / terdaftar : 2022 /Kelas VII.
43 Menerima Bea Siswa : Dari ………………………………………………………………..

Tahun : 2022
Kelas : I/VII
44 Tahun Meninggalkan Sekolah : Dari ……….
45 Alasan : …………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………..
46 Tamat belajar Tahun : …………………………………………………………………………..
47 Tanggal dan Nomor Ijazah : …………………………………………………………………………..
48 Melan
: Melanjutkan Ke ………………………………
Bekerja di ………………………………………..
Dan lain - lain ………………………………….
 Ibu
Saribina
Gowa 03 Mei 1971
Islam
Indonesia
SMA
Rumah tangga

Jl.Mangka Dg. Bombong /

085256114766
Hidup

……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………

……………………………
……………………………
……………………………

……………………..

II/VIII III/IX

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..

……………………………………..
………………………………….