SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………….

Jenis Kelamin :……………………………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………….

Kelas :……………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya :

Adalah benar telah mengkonsumsi dan menyalahgunakan obat/pil yang masuk dalam golongan obat –
obatan terlarang, psikotropika, dan zat aditif lainnya seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah
Republik Indonesia.

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya mengaku bersalah atas tindakan yang saya lakukan tersebut di atas.

2. Saya tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengkonsumsi atau menyalah gunakan obat – obat
terlarang atau sejenisnya.

3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi tata tertib Madrasah Aliyah Darul Falah dan atau hukum sesuai dengan perundang –
undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bondowoso, ……,……, 2022.

Orang Tua / Wali Yang menyatakan

Kepala Madrasah

BAMBANG HADI SISWANTO, S.E