PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAKAS
Desa Tounelet Kecamatan Kakas, Kab. Minahasa, SULUT Kode Pos: 95682
Email : pkmkakas19gmail.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya/ Orang tua/ Suami/ Istri/ Anak/ Keluarga* dari
pasien:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapatkan pengertian dan penjelasan tentang penanganan dan tindakan
medis yang akan dilakukan berkaitan dengan pemeriksaan RT-PCR (Swab test), maka
kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dengan konsekuensi :
1. Melakukan isolasi mandiri sesuai dengan protocol covid-19 selama 14 hari
terhitung sejak tanggal …………….. sampai ………….
2. Bertanggung jawab secara penuh dan tidak menuntut apabila terjadi sesuatu
yang tidak diinginkan
3. Apabila pasien meninggal dunia sebelum masa isolasi berakhir maka bersedia
dilakukan pemakaman sesuai dengan protocol covid-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

….…………,…………………2021
Yang membuat pernyataan

……………………………..
Kepala Puskemas Kakas Pemerintah Desa

dr. Rommy M. Inkiriwang ………………………………..

*coret yang tidak perlu