PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

PUSKESMAS KAKAS
Desa Tounelet Kecamatan Kakas, Kab. Minahasa, SULUT Kode Pos: 95682
Email : pkmkakas19gmail.com) 321773

LAPORAN KASUS GHPR

1. Nama Pasien :

2. Umur :

3. Jenis Kelaminn :

4. Alamat Lengkap (jaga,desa,kec) :

5. No. HP :

6. Lokasi Gigitan :

7. Tanggal Gigitan :

8. Tanggal Pasien dating kef askes/Nakes :

9. Jenis HPR :

10. Pemilik HPR :

 Keluarga :

 Alamat Lengkap (jaga,desa,kec) :

11. Tindakan yang sudah dilakukan :

12. Ciri-ciri hewan/ warna :

13. Status Vaksin HPR :

14. RRA :

15. Tanggal koordinasi balik :

 Anjing mati, setelah Px.Lab+ :

 Anjing tidak mati,setelah :

Masa Obs HPR 14 hari

Kakas,
Yang Melapor

Rokky. J.M.Lombogia
NIP.19790529200312004