PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS MALARIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Tanggal Penyelidikan :
Nama Petugas :
No Telp Petugas :

A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1. Nama :
2. NIK :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Kehamilan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
Alamat saat ini Alamat Tetap

RT/RW/Dusun

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Koordinat:

-Lintang

-Bujur

A.2 RIWAYAT KASUS

1. Tanggal Terdiagnosis :
2. Diagnosis :
3. Fasyankes Tempat Diagnosis:
4. Perawatan :
5. No Rekam Medis :
6. Metode Diagnosis :
7. Jenis Parasit :
8. Gejala :
9. Tanggal Muncul Gejala :
10. Riwayat Pernah Menderita malaria sebelumnya (sudah / belum}
a. Waktu(Tgl/Bln/Tahun) :
b. Jenis Parasit : Pf/Pv/Pm/Po/Pmix/Lainnya……..
c. Jenis Obat yang didapatkan :

A.3 PENGOBATAN MALARIA

1. Tanggal Pengobatan :
2. Jenis Obat yang diberikan

JenisObat Jumlah
 DHP

Primaquin

Artesunat

Artemeter

Kina

Klindamisin

3. Jadwal minum obat pasien

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..(kategorikan benar/salah)

4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? Ya/Tidak

A.4 Asal Penularan

1. Riwayat Bepergian 2-4 minggu terakhir :

Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl… Tgl ….-Tgl…

Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Negara

Jenis Wilayah
(Hutan/Tambang/Kebun)

Kepentingan

2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)? Sebutkan!

No Nama Alamat

3. Apakah pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria? Ya/Tidak

4. Apakah pernah menerima transfusi darah? Ya/Tidak

 5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya?Ya/Tidak

Hubungan dengan kasus

Tgl Hasil Pemeriksaan
Jenis (Tinggal Tgl
No Nama Umur Pengambilan (Negatif/Pf/Pv/Pm/Po/
Kelamin serumah/Tetangga/Teman Diagnosis
darah Pk/Pmix)
serombongan)

Klasifikasi Kasus
1. Indigenous
Titik koordinat tempat penularan:
2. Import
-Desa :……………………………………….
-Kab/Kota :……………………………………….
-Provinsi :……………………………………….
-Negara :……………………………………….

Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau
indigenous

Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan:
 B. Survey Kontak

Hub dengan Hasil

Kasus (Tinggal Tgl Pemeriksaan
Jenis Tgl
No. Nama Umur Serumah/Tetang Pengambilan (Negatif/Pf/Pv/
Kelamin Diagnosis
Alamat ga/Teman darah Pm/Po/Pk/
Serombongan) P.mix…..)

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

30

31
32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
 C. Penyelidikan Faktor Risiko Perilaku

1. Apakah kasus memiliki aktifitas rutin diluar rumah pada malam hari?
Jam Kegiatan Tempat Kegiatan

18.00-20.00

20.00-22.00

22.00-24.00

00.00-02.00

02.00-04.00

04.00-06.00

2. Kegiatan Kumpul-kumpul (Kegiatan social) yang selalu di hadiri?

a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 D. Survey Perindukan Nyamuk

Kabupaten : Tgl: Bln: Th :

Kecamatan : KOLEKTOR :

Desa/Kelurahan :

Dusun :

Jumlah
AIR TANAMAN Jarak Klp Catatan
No Habitat Predator Larva/cidukan GPS
kamp Habitat
pH Sal Suhu Kond Kecpt Dasar Air Sktr Teduh An Cx

1 Sungai

2 Sungai

3 Sungai

4 Sungai

5 Kolam terpal

6 Belik

7 Belik

8 Belik

Keterangan : Kecepatan Tanaman Tanaman Air Kelompok habitat

Kondisi: Dasar peraian: Tanaman peneduh: Predator:
air: Sekitar: :

An=Anopheles 1. Mengalir 1. Diam 1.Lumpur 1.Tidak ada 1.Tidak ada 1. Tidak ada 1.Tidak ada 1. Pertanian
sp

Cx=Culex sp 2. Tergenang 2. Lambat 2.Pasir 2. Rerumputan 2.Ganggang 2. Jarang 2.Ikan 2. Pertanian-

 perkamp

3. Sedang 3.Kerikil 3. Semak 3. Kiambang 3. Sedang 3.Kumbang air 3. Perkampungan

4. Deras 4.Batu sedang 4. Alpokat 4.Tan dasar 4. Rapat 4.Larva capung 4. Hutan

5.Batu besar 5.Pisang 5.Lumut 5.Kecebong 5. Rawa

6.Lempeng batu 6.Talok 6.Melati air 6.Cyclop

7.Tanah 7.Pace

8.Keramik 8.Mangga

9.Jambu air