PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAKAS
Desa Tounelet Kecamatan Kakas, Kab. Minahasa, SULUT Kode Pos: 95682
Email : pkmkakas19gmail.com

Lembar ke :
No :
SURAT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR SPT :
1. PEJABAT MEMBERI PERINTAH Kepala Puskesmas Kakas
2. Helni Liju, A.Md.Keb
NAMA / NIP PELAKSANA SPPD
NIP : 198107252009022002
3. a. DAN GOLONGAN a. Penata Muda, III/a
b. JABATAN / INSTANSI b.Bidan/Puskesmas Kakas
c. BIAYA PERJALANAN DINAS c.
4. MAKSUD PERJALANAN DINAS Pemantauan Kesehatan Bayi
(Pengukuran Pertumbuhan,
Pemantauan Perkembangan,
Pemberian Vit. A, Imunisasi Dasar)

5 MODA TRANSPORTASI
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. Puskesmas Kakas
b. TEMPAT TUJUAN b. 3 (tiga) desa
7. a. LAMANYAPERJALANAN DINAS a. 3 (tiga) hari
b. TANGGAL BERANGKAT b.
c. TANGGAL HARUS KEMBALI/ TIBA DI c.
TEMPAT BARU *)
8. PENGIKUT : Tanggal
NAMA Lahir

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. SKPD/UPTD
b. NOMOR DPA/DPPA
c. NAMA KEGIATAN
d. KODE REKENING
10. Keterangan lain-lain

KAKAS ...........................................2019
KEPALA PUSKESMAS KAKAS

dr. Rommy M. Inkiriwang

PEMBINA
NIP. 197805252006041007
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAKAS
Desa Tounelet Kecamatan Kakas, Kab. Minahasa, SULUT Kode Pos: 95682
Email : pkmkakas19gmail.com

Lembar ke :
No :
SURAT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR SPT :
1. PEJABAT MEMBERI PERINTAH Kepala Puskesmas Kakas
2. Helni Liju, A.Md.Keb
NAMA / NIP PELAKSANA SPPD
NIP : 198107252009022002
3. d. DAN GOLONGAN a. Penata Muda, III/a
e. JABATAN / INSTANSI b. Bidan/Puskesmas Kakas
f. BIAYA PERJALANAN DINAS c.
4. MAKSUD PERJALANAN DINAS Pemantauan Kesehatan Bayi
(Pengukuran Pertumbuhan,
Pemantauan Perkembangan,
Pemberian Vit. A, Imunisasi Dasar)

5 MODA TRANSPORTASI
6. c. TEMPAT BERANGKAT a. Puskesmas Kakas
d. TEMPAT TUJUAN b. 1 (satu) desa
7. d. LAMANYAPERJALANAN DINAS a. 1 (satu) hari
e. TANGGAL BERANGKAT b.
f. TANGGAL HARUS KEMBALI/ TIBA DI c.
TEMPAT BARU *)
8. PENGIKUT : Tanggal
NAMA Lahir

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
e. SKPD/UPTD
f. NOMOR DPA/DPPA
g. NAMA KEGIATAN
h. KODE REKENING
10. Keterangan lain-lain

KAKAS ......................................2019
KEPALA PUSKESMAS KAKAS

dr. Rommy M. Inkiriwang

PEMBINA
NIP. 197805252006041007
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAKAS
Desa Tounelet Kecamatan Kakas, Kab. Minahasa, SULUT Kode Pos: 95682
Email : pkmkakas19gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Kepala UPT Puskesmas Kakas memberikan tugas kepada :

Nama : Helni Liju, A.Md.Keb

NIP : 198107252009022002

Golongan / Ruang : Penata Muda, III/a

Jabatan : Bidan

Tujuan : 3 ( tiga ) Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Kakas

Maksud : Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumbuhan,

Pemantauan Perkembangan, Pemberian Vit. A, Imunisasi
Dasar)

Jumlah hari : 3 ( tiga ) Hari

Pembebanan biaya : DAK Non Fisik BOK Dinas Kesehatan Kabupaten

Minahasa Tahun 2019

KAKAS ......................................2019
KEPALA PUSKESMAS KAKAS

dr. Rommy M. Inkiriwang

PEMBINA
NIP. 197805252006041007
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAKAS
Desa Tounelet Kecamatan Kakas, Kab. Minahasa, SULUT Kode Pos: 95682
Email : pkmkakas19gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Kepala UPT Puskesmas Kakas memberikan tugas kepada :

Nama : Helni Liju, A.Md.Keb

NIP : 198107252009022002

Golongan / Ruang : Penata Muda, III/a

Jabatan : Bidan

Tujuan : 1( satu ) Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Kakas

Maksud : Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran Pertumbuhan,

Pemantauan Perkembangan, Pemberian Vit. A, Imunisasi
Dasar)

Jumlah hari : 1 ( satu ) Hari

Pembebanan biaya : DAK Non Fisik BOK Dinas Kesehatan Kabupaten

Minahasa Tahun 2019

KAKAS ......................................2019
KEPALA PUSKESMAS KAKAS

dr. Rommy M. Inkiriwang

PEMBINA
NIP. 197805252006041007
No :
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
PADA KEGIATAN

.....................................................................................................

PANGKAT/ JUMLAH
NO NAMA NIP TANDA TANGAN
GOLONGAN TRANSPORT (Rp)
1 Helni Liju, A.Md.Keb 19810725200902 Penata Muda, III/a
Rp. 1.300.000,-
2002

Kakas, 2019
Mengetahui Pelaksana
Kepala Puskesmas Kakas Pengelola Keuangan BOK

dr.Rommy Inkiriwang Sifra Wahani, SST

Nip:19780525200604 1 007 Nip : 198910312017042005
 LAPORAN KEGIATAN HASIL

..........................................................................................................
DI 13 DESA TGL S/D 2019

JUMLAH
NO DESA KETERANGAN
YANG DILAYANI

10

11

12

13

KEPALA PUSKESMAS KAKAS

dr. Rommy Inkiriwang

NIP. 19780525200604 1 007

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR
 - Surat Tugas Kepala Puskesmas Kakas Kabupaten Minahasa Nomor : /PKM/SEK/
/2019
Tanggal

B. MAKSUD DAN TUJUAN

- Maksud :
Melaksanakan Perjalanan Dinas Ke 13 Desa
- Tujuan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................

C. HASIL
Dari hasil Perjalanan Dinas diperoleh sebagai berikut :
Pelayanan yang dilaksanakan antara lain :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................................................

D. PENUTUP
Demikian laporan hasil perjalanan dinas dibuat untuk dipertanggungjawabkan

Kakas, 2019

Yang membuat :
...................................................