SURAT PERNYATAANPRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

(SP2B)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : No.Anggota :
Tempat, Tanggal lahir:
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari danmemahami Kode Etik,Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia,
dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia,
dan Peraturan Organisasidengan baik dan benar, dalam rangkamenjaga dan memelihara
serta meningkatkan derajat kesehatanmasyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik
apotekersaya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam

bidang Praktik Perbekalan Kefarmasian di Usaha Kecil Obat Tradisional ….
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohaniserta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Banjarbaru, 06 januari 2021

Yang membuat pernyataan,

…………………………………..