SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN

ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Apoteker :
Tahun Lulus :
Alamat Tinggal :
No. Telepom :

Dengan ini menyatakan:

1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan

melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota
Ikatan Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi
tanggung jawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan
kompetensi Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Surakarta, ......-..........................20
Yang membuat pernyataan,

( )

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DI TEMPAT PRAKTIK/KERJA
DI SARANA KEFARMASIAN LAIN.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Timggal :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
No. Telepom :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja di sarana
kefarmasian lain.
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surakarta, ......-..........................20
Yang membuat pernyataan,

( )