BUKTI MONITORING TERHADAP PENGOBATAN OLEH PASIEN SENDIRI

MONITORING PENGOBATAN SENDIRI

RS PANTI WALUYO
DI RUANG PERAWATAN
PURWOREJO
Ruang : Kelas : Dokter :
Diagnosa : Riwayat Alergi : Tidak / Ya ……………………………………………
Tgl/ hari : Tgl/ hari : Tgl/ hari :
No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam
P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px

Tgl/ hari : Tgl/ hari : Tgl/ hari :

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam
P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px

Keterangan :
P : Paraf Perawat Px : Paraf Pasien
Pagi : jam 06.00 - 07.00 Siang : jam 12.00 - 13.00
Sore : jam 20.00 - 21.00 Malam : jam 22.00 - 23.00