SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang tua / wali : ……………………………………………………….

2. Pekerjaan Orang tua / wali : ……………………………………………………….

3. Alamat Orang tua / wali : ……………………………………………………….

4. Telpon/ HP orang tua/wali : ……………………………………………………….

5. Agama : Islam

5. Nama Peserta Didik : ……………………………………………………….

6. Jenis kelamin Peserta Didik : ……………………………………………………….

7. Hubungan keluarga dgn calon Peserta Didik : ……………………………………………………….

MENYATAKAN

dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mengikuti kegiatan ekstrakurikuler membaca Al-Qur’an yang diselenggarakan di

madrasah
2. Bersedia membimbing dan mengawasi kegiatan membaca Al-Qur’an anak di rumah
3. Bersedia mengikuti kembali kegiatan tes lanjutan membaca Al-Quran yang akan ditetapkan
dikemudian hari

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui ………………, ……………………….. 2021

Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

Siti Mas’amah, S.Ag, M.Pd (………………………………)

NIP 197108031998032001