Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inform Consent Imunisasi

    Diunggah oleh

    puskesmas tanah tinggi
    1K tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi persetujuan pelayanan imunisasi yang ditandatangani oleh orang tua atau wali dari pasien. Mereka menyetujui untuk melakukan berbagai jenis imunisasi seperti BCG, polio, dan MMR dengan mengerti risiko yang mungkin terjadi. Jika terjadi komplikasi di kemudian hari, mereka tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

    Deskripsi Asli:

    berbagi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi persetujuan pelayanan imunisasi yang ditandatangani oleh orang tua atau wali dari pasien. Mereka menyetujui untuk melakukan berbagai jenis imunisasi seperti BCG, polio, dan MMR dengan mengerti risiko yang mungkin terjadi. Jika terjadi komplikasi di kemudian hari, mereka tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1K tayangan1 halaman

    Inform Consent Imunisasi

    Diunggah oleh

    puskesmas tanah tinggi
    Dokumen ini berisi persetujuan pelayanan imunisasi yang ditandatangani oleh orang tua atau wali dari pasien. Mereka menyetujui untuk melakukan berbagai jenis imunisasi seperti BCG, polio, dan MMR dengan mengerti risiko yang mungkin terjadi. Jika terjadi komplikasi di kemudian hari, mereka tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA BINJAI

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS TANAH TINGGI
    JL.CUT NYAK DHIEN NO.112 KEL.TANAH TINGGI KOTA BINJAI
    Email : p.tanahtinggi2015@gmail.com

    PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI


    (INFORMED CONSENT)

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : …………………… Umur : …………… th


    Alamat : …………………………………………....

    Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua /Keluarga dari :

    Nama : …………………… Umur : …………… th


    Alamat : ……………………………………………

    Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
    berkaitan dengan IMUNISASI dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan
    sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan imunisasi :

    BCG , HB 0 , DPT HB HIB 1 , DPT HB HIB , DPT HB HIB 3 , POLIO 1


    POLIO 2 , POLIO 3 , POLIO 4 , IVP , MR ,DT , TD

    Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan
    diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka
    kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

    Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

    Binjai,…………………….20.....

    Yang memberi penjelasan,


    Petugas Ibu/Ayah,Keluarga

    …………………… ………………………

    Anda mungkin juga menyukai