PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATOPUTE
Jln.Poros-RahaWamengkoli Km. 5 Kec.WatoputeKabupatenMuna
E-mail : puskesmaswatopute@gmail.com, KodePos 93655

SURAT PERNYATAAN PASIEN PULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sudah memahami penjelasan tentang tindakan
yang dilakukan oleh dokter atau perawat dan dengan sadar akan bertanggung jawab serta menerima
segala resiko yang akan terjadi dikemudian hari pada pasien atas nama :

No. Register :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Pada hari. . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal. . . . . . . . . . . . . jam. . . . . . . . . . . . . . . . pasien akan dibawa pulang

dengan alasan:
1. Atas permintaan sendiri
2. Dinyatakan sembuh oleh dokter dan diperkenankan pulang

Watopute, 202

Petugas Yang Memberi Pernyataan

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP:
Dokter Penanggung jawab

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)