SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI

(Informad Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini, suami/istri/anak/Jemaah haji yang bernama :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………

Usia : ……………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………..

No. Porsi : …………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari vaksinasi yang dilakukan
berupa : *(Lingkari vaksinasi yang ingin diikuti)

No Jenis Vaksinasi Tanggal Pemberian Dokter Keterangan

1 Vaksinasi Meningitis

2 Vaksinasi Influenza

Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas,

Setelah mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya. Adapun untuk vaksinasi

anjuran biaya dibebankan kepada Jemaah.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebesar-besarnya dan tidak ada paksaan dari pihak

manapun juga

Pelaksanaan Tindakan Vaksinasi Yang Membuat Pernyataan

Seksi