Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK PENAPISAN COVID -19 DAFTAR TILIK PENAPISAN COVID -19

WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIDAUN WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIDAUN

NO. MEDREC : …………………………… L/P NO. MEDREC : …………………………… L/P


NAMA : …………………………… NAMA : ……………………………
UMUR : …………………………… UMUR : ……………………………
ALAMAT : …………………………… ALAMAT : ……………………………

Ya Tidak Ya Tidak
Gejala Ispa Gejala Ispa
Demam Demam
Batuk Batuk
Pilek Pilek
Sakit Tenggorokan Sakit Tenggorokan
Sesak nafas Sesak nafas
Dari asal Negara/ Kota / Kec Dari asal Negara/ Kota / Kec
Kontak dengan penderita Kontak dengan penderita
Confirm Covid 19 (Corona) Confirm Covid 19 (Corona)
Hijau Merah Hijau Merah
Kesimpulan Kesimpulan

Kontak Kesehatan : 085 320 561 848 Kontak Kesehatan : 085 320 561 848

DAFTAR TILIK PENAPISAN COVID -19 DAFTAR TILIK PENAPISAN COVID -19
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIDAUN WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIDAUN

NO. MEDREC : …………………………… L/P NO. MEDREC : …………………………… L/P


NAMA : …………………………… NAMA : ……………………………
UMUR : …………………………… UMUR : ……………………………
ALAMAT : …………………………… ALAMAT : ……………………………

Ya Tidak Ya Tidak
Gejala Ispa Gejala Ispa
Demam Demam
Batuk Batuk
Pilek Pilek
Sakit Tenggorokan Sakit Tenggorokan
Sesak nafas Sesak nafas
Dari asal Negara/ Kota / Kec Dari asal Negara/ Kota / Kec
Kontak dengan penderita Kontak dengan penderita
Confirm Covid 19 (Corona) Confirm Covid 19 (Corona)
Hijau Merah Hijau Merah
Kesimpulan Kesimpulan

Kontak Kesehatan : 085 320 561 848 Kontak Kesehatan : 085 320 561 848

DAFTAR TILIK PENAPISAN COVID -19 DAFTAR TILIK PENAPISAN COVID -19
WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIDAUN WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIDAUN

NO. MEDREC : …………………………… L/P NO. MEDREC : …………………………… L/P


NAMA : …………………………… NAMA : ……………………………
UMUR : …………………………… UMUR : ……………………………
ALAMAT : …………………………… ALAMAT : ……………………………

Ya Tidak Ya Tidak
Gejala Ispa Gejala Ispa
Demam Demam
Batuk Batuk
Pilek Pilek
Sakit Tenggorokan Sakit Tenggorokan
Sesak nafas Sesak nafas
Dari asal Negara/ Kota / Kec Dari asal Negara/ Kota / Kec
Kontak dengan penderita Kontak dengan penderita
Confirm Covid 19 (Corona) Confirm Covid 19 (Corona)
Hijau Merah Hijau Merah
Kesimpulan Kesimpulan

Kontak Kesehatan : 085 320 561 848 Kontak Kesehatan : 085 320 561 848

Anda mungkin juga menyukai