Surat Pernyataan

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Alamat :

NIK :

No telp :

Menyatakan sesungguhnya dari saya sendiri/orang tua/suami/istri/wali/…….. dari

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Alamat :

NIK :

No telp :

Setelah mendapatkan penjelasan dari dokter tentang penyakit dan rencana perawatan, kami yang
bertandatangan dibawah ini menyutujui

1. Pasien akan dilakukan screening covid ulang di UGD RSUD KANJURUHAN

2. JIka hasil swab positif atau swab negative namun rontgen dada serta klinis mengarah ke
pneumonia, maka bilamana diadviskan oleh DPJP bahwa pasien tersebut dengan kecurigaan
covid, maka prosedur perawatan sesuai protocol covid dan dirawat di ruang isolasi covid

3. bila pasien susp covid dan dari hasil pemeriksaan perlu MRS di ruang isolasi, maka tidak
diperkenankan pulang paksa

4. Selama di ruang isolasi pasien tidak diperkenankan dijenguk atau ditunggu

5. Jika sewaktu-waktu terjadi perburukan hingga meninggal dunia, jika sudah terdiagnosis covid
19, maka keluarganya bersedia jenazah dimakamkan sesuai protocol covid 19.

Poncokusumo,