SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
No HP :
Adalah Orang tua/Wali dari:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
No HP :

Menyatakan bahwa :
1. Memberikan persetujuan kepada siswa dengan nama tersebut di atas untuk mengikuti
kursus di Lembaga Kampung Inggris LC.
2. Siswa tersebut di atas tidak memiliki Riwayat kontak dengan pasien atau suspect positif
Covid-19.
3. Siswa tersebut di atas sebelum berangkat ke Kampung Inggris LC telah melakukan
isolasi mandiri selama 14 hari sebelum keberangkatan.
4. Siswa tersebut di atas tidak memiliki Riwayat penyakit yang dapat meningkatkan resiko
terkena COVID-19 (Comorbid) seperti: tekanan darah tinggi, diabetes, jantung, paru-
paru obstruktif kronis (PPOK), asma, tuberculosis, DBD dan penyakit berat lainnya.
5. Siswa tersebut di atas sanggup menerapkan protokol Kesehatan dan mentaati
peraturan tata-tertib selama menjadi siswa di Kampung Inggris LC.
6. Ketika siswa tersebut dinyatakan POSITIF Covid-19, yang bersangkutan akan menjalani
masa karantina minimal 1 minggu. Biaya tes Rapid antigen atau PCR dan keperluan
selama masa karantina menjadi tanggungjawab siswa dengan nama tersebut di atas.
7. Ketika teman satu kamar ATAU teman satu kelas ada yang dinyatakan positif Covid-19,
maka dari Lembaga Kampung Inggris LC akan melakukan proses Tracing. Biaya yang
diakibatkan dari proses tracing (Biaya Rapid Antigen) akan menjadi tanggung jawab
siswa dengan nama tersebut di atas. Apabila tidak bersedia melakukan tes Rapid maka
sebagai gantinya akan dilakukan isolasi selama minimal 1 minggu.
LANGKAH-LANGKAH PENANGANAN KASUS POSITIF COVID DI LANGUAGE CENTER
1. Member yang positif Covid-19 akan dipindahkan ke tempat karantina.
2. Selama masa karantina, member akan mendapat fasilitas penanganan gratis, yaitu:
- Kamar isolasi mandiri, 1 kamar 2 orang.
- Kunjungan dari tenaga kesehatan 1x sehari.
- Support obat obatan 3x sehari.
- Support makan 1x sehari.
3. Jika terdapat member yang positif Covid-19 dalam satu kelas maka main class dalam
kelas tersebut akan dipindahkan ke online selama masa karantina dengan materi
lanjutan.
4. Masa karantina selama minimal 1 minggu.

Proses Tracing
- Tracing akan dilakukan secara bertahap, yaitu:
- Teman sekamar.
- Teman kelas camp.
- Teman sekelas reguler.
- Apabila dalam proses tracing ditemukan member positif, maka akan diberikan
penanganan sama dengan member kasus positif.
- Proses tracing akan dilakukan dengan Rapid Test Antigen dengan biaya Rp.50.000,-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
anak saya melakukan pelanggaran terhadap tata-tertib yang ada di Kampung Inggris LC, maka
saya mengizinkan anak saya untuk diberikan sanksi sesuai dengan pelanggaran yang dilakukan.

………..…………………………

(……………………………….)