Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Rujuk Covid

    Diunggah oleh

    widha
    11 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Rujuk Covid

    Diunggah oleh

    widha

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Surat Pernyataan

    Saya yang bertandatangan dibawah ini

    Nama :

    Tanggal Lahir/Umur :

    Alamat :

    NIK :

    No telp :

    Menyatakan sesungguhnya dari saya sendiri/orang tua/suami/istri/wali/…….. dari

    Nama :

    Tanggal Lahir/Umur :

    Alamat :

    NIK :

    Setelah mendapatkan penjelasan dari dokter tentang penyakit dan rencana perawatan, kami yang
    bertandatangan dibawah ini menyutujui

    1. Dilakukan screening ulang apabila dari hasil pemeriksaan kami ada mengarah ke covid 19, maka
    pasien harus bersedia dirawat di ruang isolasi.

    Poncokusumo,

    Anda mungkin juga menyukai