SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

PASIEN SUSPEX /PROBABLE /KONFIRM COVID -19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur /tanggal lahir:

Jenis kelamin :

Alamat:

No tlpn :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali dari:

Nama:

Umur/tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

No tlpn :

Apabila pasien dinyatakan suspex /probable/konfrim covid -19 bersedia untuk :

1. Dirawat di ICU ,tidak bisa di tunggu di sebelah pasien

2.Bisa terjadi perburukan kondisi sewaktu waktu

3.Jika meninggal akan di lakukan pemulasaran jenazah sesuai dengan protocol covid -19

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan .

MOJOKERTO ,……..,……..,……..

Dokter/Perawat saksi/keluarga yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )