SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sofyan Hadi S

Tempat, Tanggal lahir : Bondowoso , 30 Agustus 1981

Pekerjaan : POLRI

Alamat : Dsn. Sukorame Rt 2 Rw 07 Kec.Jetis Kab. Mojokerto

No Hp : 0881-3240-185

Sebagai Wali dari :

Nama Santri : Diandra Galang .F

Kelas : 8 CREATIF

Meneranagkan bahwa anak kami dalam kondisi sehat dan telah melaksanakan karantina mandiri
terhitung mulai tanggal 29 OKTOBER 2020 sampai dengan 12 NOVEMBER 2020. Guna persiapan
Kembali ke Pondok Pesantren eLKISI International Boarding School (IIBS) Mojokerto, Jawa Timur.

Jika anak Kembali ternyata sakit, kami sanggup untuk menjemput Kembali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

MOJOKERTO , 09 NOVEMBER 2020

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/ Wali

( SOFYAN .H )