SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Hubungan dg pasien :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
Alamat :
Menerima segala resiko yang terjadi dalam perjalanan rujuk, mengenai kondisi pasien apabila
ada penurunan kondisi sampai dengan penurunan kesadaran.
Serta menerima prosedur yang akan dilakukan oleh RSAL Surabaya untuk menempatkan
pasien di ruang isolasi covid 19. Dan menyetujui apabila sewaktu-waktu membutuhkan
pemasangan alat ventilator.

Mojokerto, November 2020

yang membuat pernyataan
keluarga pasien

(…………………)