SURAT PERNYATAAN

GRATIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa pada periode Juli 2021 s.d Desember 2021, saya :

√ Tidak Menerima Gratifikasi Menerima Gratifikasi

( hanya diisi apabila ada penerimaan)

Nama
Perkiraan Hubungan
N Jenis Bentuk Waktu dan Alasan
Nilai dengan Ket
o Pemberian Pemberian Pemberian Alamat Pemberian
Pemberian Pemberi
Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 

Demikian Surat Pernyataan yang ke-….*).ini saya buat dengan sebenar-benarnya,apabila

dikemudiaan hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Mojokerto, ………………………..2021
Yang membuat pernyataan

(……………………………………… )