INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan seungguhnya dari saya sendiri* sebagai orang tua/*Suami/

*Istri/*Anak/*Wali* adalah :
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Pengambilan darah pada ujung jari untuk dilakukan pemeriksaan Mikrofilaria ( cacing dalam darah)

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai dengan penjelasan yang diberikan.

Idi,…………

Yang membuat pernyataan Saksi Petugas

(………………………) (………………….) (……………………)