SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur : (Laki-Laki/Perempuan)
Alamat :
Nomor Telepon:
Hubungan dengan Pasien : (Orang tua/Suami/Istri/Anak/)
DATA PASIEN
Nama :
Umur : (Laki-laki/ Perempuan)
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya:
A. Keluarga sudah dijelaskan mengenai kondisi pasien dan proses perjalanan penyakitnya, pasien
dirujuk dalam kondisi TRANSPORTABLE dan pasien dpt mengalami perburukan kondisi
hingga meninggal dunia saat perjalanan ATAU dlm proses menunggu di IGD.
B. Bersiap dirujuk ke RSUD dr. Soetomo untuk penatalaksanaan lebih lanjut sesuai permintaan
tim pelayanan medis, dan bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu yang tidak bisa
ditentukan karena antrian pemeriksaan dan bersedia menempati ruang yang tidak sesuai
dengan kelas BPJS-nya (turun kelas) apabila ruangan yang diinginkan masih penuh.
C. Pasien bersedia untuk diswab baik Antigen dan PCR apabila hasil positif maka akan di rawat
di ruang isolasi covid, sambil tetap mendapatkan perawatan di IGD sesuai derajat keparahan /
jenis penyakitnya.
D. dipastikan, dan jika terdapat indikasi tindakan operasi, KIE keluarga kalau kemungkinan tidak
langsung operasi.