KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Jl. KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
mail :
HYPERLINK "mailto:klinikutamasukmawijaya@gmail.com" klinikut
amasukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak sebagai Diri Sendiri/ Suami/ Ayah/ Ibu/ Penanggung Jawab dari pasien :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan :
a. Keluarga sudah dijelaskan mengenai kondisi pasien dan proses perjalanan penyakitnya, pasien
dirujuk dalam kondisi transportable dan pasien dapat mengalami perburukan kondisi hingga
meninggal dunia saat perjalanan atau dalam proses di IGD
b. Bersiap dirujuk ke RSUD dr. Soetomo untuk penatalaksanaan lebih lanjut sesuai permintaan tim
pelayanan medis dan bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu yang tidak bisa ditentukan
karena antrian pemeriksaan dan bersedia menempati ruang yang tidak susuai dengan kelas BPJS-
Nya (Turun Kelas) apabila ruangan yang diinginkan masih penuh
c. Pasien bersedia untuk di swab baik antigen dan PCR test, apabila hasil postif akan dirawat di
ruang isolasi covid sambil tetap mendapatkan perawatan di IGD sesuai derajat keparahan atau
jenis penyakitnya.

Sampang, 06 Mei 2023

Petugas Yang Memberi Pernyataan

(dr. M. Fathan Rasyid Al Faruqi) (………………………………………)