RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan,

Jawa Tengah. Telp (0292) 5140267

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Wali / Orang Tua / Pasien

1. Nama :
2. Nomor Rekam Medis :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. No. Telp :
5. No. KTP :

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Pasien menyetujui untuk perawatan di RSU Trimedika Ketapang sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray / radiologi, ntes darah, perawatan rutin, dan prosedur seperti cairan
infus atau suntikan dan evaluasi ( contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik ).
b. Persetujuan yang pasien berikan berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur /
tindakan invasif (misalnya operasi ) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
c. Jika pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri pasien sendiri,
memahami dan menyadari bahwa RSU Trimedika Ketapang atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan pasien.

2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Pasien memahami informasi yang ada didalam diri Anda, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis RSU
Trimedika Ketapang akan menjamin kerahasiaannya.
 b. Apabila dalam kondisi tidak dapat memberikan keputusan untuk diri sendiri, maka
pasien dapat meminta bantuan orang terdekat dalam mendukung perawatan kesehatan
pasien.
c. Informasi tentang kesehatan pasien dapat diberikan kepada ;
a) Dokter dan instansi lain yang juga mengenai perawatan kesehatan pasien.
b) Pihak Asuransi pasien.
c) Pihak lain yang membutuhkan informasi kesehatan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. INFORMASI TERKAIT PEMBIAYAAN

Membayar seluruh biaya perawatan dan pengobatan sesuai dengan peraturan RSU Trimedika
Ketapang jika menggunakan Asuransi / BPJS maka kami wajib menginformasikan sebelum
pemeriksaan rawat jalan dan rawat inap, melengkapi syarat dibagian pendaftaran dan mematuhi
ketentuan yang berlaku, diluar ketentuan tersebut dianggap pasien umum.
Dengan ini menyatakan bahwa :
Bersedian dirawat sebagai pasien : ................................ (diisi : UMUM / biaya ditanggung
sendiri) atau BPJS.

Dengan Ketentuan :

1. Umum ( Biaya ditanggung sendiri )

a. Sanggu dan bersedia membayar seluruh biaya pelayanan Rumah Sakit.
b. Apabila saya sudah bersedia menjadi pasien umum, saya tidak akan beralih
menjadi pasien BPJS / BPJS.
2. BPJS
a. Sanggup melengkapi syarat BPJS.
b. Bersedia mengganti biaya obat-obatan diluar formularium nasional dan selisih
biaya pelayanan dan pengobatan lainnya.
4. Hak dan Tanggung Jawab Pasien
a. Pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit Anda
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Pasien mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban sebagai Pasien” di RSU
Trimedika Ketapang oleh petugas.
c. Pasien memahami bahwa RSU Trimedika Ketapang tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke RSU Trimedika
Ketapang.
5. Informasi Rawat Inap
a. Pasien telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSU
Trimedika Ketapang dan pasien beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
b. Pasien telah menerima informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan oleh
DPJP.
c. Anggota keluarga pasien yang menunggu pasien bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan RSU Trimedika Ketapang dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapa pun yang akan mengunjungi pasien diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang
diberikan oleh RSU Trimedika ketapang.
 RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan,
Jawa Tengah. Telp (0292) 5140267

d. Pasien / keluarga atau pihak lain tidak boleh mendokumentasi dalam bentuk apapun
(foto, rekaman dan lain-lain) seluruh proses pelayanan kesehatan yang pasien/ keluarga
Anda jalani di RSU Trimedika Ketapang tanpa seizin managemen rumah sakit.
e. Pasien berhak mendapatkan informasi tentang kesehatan dan menjaga kerahasiaan serta
kebutuhan privasi selama perawatan di RSU Trimedika Ketapang.

6. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan)1.………………………………….
2......................................................
3........................................................

Dengan ini saya telah membaca dan memahami isi dari Persetujuan Umum / General Consent.

Grobogan,…………………………20

Yang mengetahui

Pasien / keluarga Saksi Petugas

(……………………………..) (……………………………………)