TEMPLATE JAWABAN RUJUKAN MASUK SISRUTE

RESPON AWAL RUJUKAN MASUK

Terima kasih atas kepercayaan bapak/ibu kepada RS Paru Dr H.A. Rotinsulu

Mohon menunggu untuk konfirmasi ketersediaan ruangan, informasi tambahan yang diperlukan, dan
konsultasi kepada tim TAK/konsulen jaga kami

Terima kasih

RESPON MEMINTA INFORMASI TAMBAHAN

Terima kasih atas waktunya telah menunggu

Mohon dilampirkan informasi tambahan sebagai berikut;

1.

2.

3.

Informasi tambahan ini kami butuhkan untuk keperluan konsultasi dan ketersediaan layanan, SDM, dan
fasilitas di RS kami

Terima kasih

RESPON KONFIRMASI INFORMASI LENGKAP DAN MENUNGGU KONSULTASI

Terima kasih atas waktunya telah menunggu

Informasi yang kami dapatkan saat ini sudah cukup mohon menunggu untuk kami konsulkan kepada tim
TAK/konsulen jaga kami

Terima kasih
RESPON PENERIMAAN RUJUKAN

Terima kasih atas waktunya telah menunggu

Saat ini ruangan tersedia. Silahkan dikirim dengan didampingi perawat. Mohon konfirmasi ke 022
2034446 sebelum keberangkatan selambat-lambatnya dalam 3 jam setelah pesan ini

Terima kasih

RESPON PENERIMAAN RUJUKAN ICU

Terima kasih atas waktunya telah menunggu

Saat ini ruangan tersedia. Silahkan dikirim dengan didampingi perawat.

Mohon dilakukan informed consent kepada keluarga bahwa pasien akan kami pasang HFNC (jika
terdapat gagal nafas)

Mohon konfirmasi ke 022 2034446 sebelum keberangkatan selambat-lambatnya dalam 3 jam setelah
pesan ini

Terima kasih

RESPON PENOLAKAN RUJUKAN

Terima kasih atas waktunya telah menunggu

Mohon maaf saat ini rujukan belum dapat kami terima, dikarenakan …….(ruangan saat ini tidak
tersedia/fasilitas dan SDM kami belum lengkap, pasien ini membutuhkan…)

Terima kasih atas kepercayaan bapak/ibu kepada RS Paru Dr H.A. Rotinsulu

MOHON DI ISI SESUAI FORM COVID DI BAWAH INI ( Tidak Kesamping Rapih Kebawah, mohon untuk
tidak menggunakan huruf kapital) Form rujukan COVID-19: Identitas: Nama: NIK: No. RM: Jenis kelamin:
Tanggal lahir: Alamat lengkap: Pekerjaan: No. HP: RS perujuk: Tanggal konsul: Sudah swab atau belum :
(cantumkan tempat swab, waktu, dan hasil swab tersebut) Rapid test : (cantumkan tempat rapid, waktu,
dan hasil IgG IgM) Riwayat kontak dengan kasus positif/PDP COVID-19: (Ada/tidak ada (Jika ada dengan
siapa kontak tersebut) Riwayat perjalanan / kontak dari jakarta/ Jawa Timur: (Ada/tidak ada (Jika ada
cantumkan tanggal dan riwayat perjalanan) Komorbiditas:(Masukkan diagnosis lengkap pasien) MOHON
UNTUK MEMBERI TANGGAL PADA ONSET Demam: ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Batuk:
ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Sputum: ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Pilek:
ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Nyeri menelan: ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset)
Sesak nafas: ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Lemah badan: ada/tidak ada (cantumkan tanggal
onset) Sakit kepala: ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Mual: ada/tidak ada (cantumkan tanggal
onset) Muntah: ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Diare: ada/tidak ada (cantumkan tanggal
onset) Anosmia: ada/tidak ada (cantumkan tanggal onset) Ageusia: ada/tidak ada (cantumkan tanggal
onset) GCS: Tekanan darah: Nadi: RR: Suhu: Saturasi: (cantumkan keterangan menggunakan apa, dan
berapa liter/mnt) : Saturasi tanpa menggunakan O2 berapa: Bb: TB: BMI: Laboratorium: Hb: Ht:
Leukosit: Trombosit: Hitung jenis leukosit: Basofil: Eosinofil: Neutrofil batang: Neutrofil segmen:
Limfosit: Monosit: CT Scan: (mohon dilampirkan dan dijelaskan hasilnya) Foto thorax dan expertise:
(mohon dilampirkan dan dijelaskan hasilnya) Bila jenis pemeriksaan tidak dilaksanakan maka harap
ditulis : (Pemeriksaan tidak dilakukan dengan alasan) Alasan Rujuk: (wajib diisi)