Terima kasih telah mengisi Selamat Datang di Pemeriksaan

COVID-19 RS EMC Sentul

Berikut adalah tanggapan yang diterima.

Selamat Datang di Pemeriksaan

COVID-19 RS EMC Sentul
Perhatian!

E-mail anda harus merupakan e-mail valid, karena kami mengirimkan hasil langsung ke
alamat e-mail yang anda masukkan.

Bagi anda yang melakukan pemeriksaan sebagai syarat perjalanan, mohon untuk dapat
membuat E-HAC perjalanan anda terlebih dahulu dan memasukkan data nomor ID E-
HAC anda pada kolom yang tersedia di Formulir Pendaftaran Pemeriksaan COVID-19.

Email *

zeebee0831@gmail.com

Demi kenyamanan anda selama proses pemeriksaan, mohon membaca

panduan ini sebelum melanjutkan proses registrasi.
For you comfort during the examination process, Please read these Guidance before proceed to
registration.
 Apabila anda sudah membaca Panduan di atas, silahkan melanjutkan
proses pengisian Formulir registasi
If you have read this guidance, you may proceed to fill the egistration form.

Form Penda!aran Pemeriksaan COVID-19 (COVID-19 Laboratory Test

Registration Form)

Perhatian!

Bagi anda yang melakukan pemeriksaan sebagai syarat perjalanan, mohon untuk dapat membuat
E-HAC perjalanan anda terlebih dahulu dan memasukkan data nomor ID E-HAC anda pada kolom
yang tersedia di Formulir Pendaftaran Pemeriksaan COVID-19.

Apabila anda mengalami kendala dalam proses pendaftaran, silahkan hubungi Customer Care
Kami
(Whatsapp Chat Only : 0838-1964-2381).

Jalur Pemeriksaan melalui: *

Jalur Drive Thru diperuntukkan HANYA untuk peserta yang sudah mengisi google form pada H-1
pemeriksaan (pukul 23.59). Bila anda melakukan pembayaran sebelum pukul 18.30 melalui
Bank Transfer, maka anda akan mendapat nomor antrian melalui customer care kami. Bila anda
melakukan pembayaran setelah pukul 18.30, maka anda mendapatkan nomor antrian pada hari
H di pintu masuk lokasi.

Drive Thru

Walk Thru

Apakah anda sudah pernah terda!ar sebagai pasien di RS EMC Sentul

sebelumnya (Are you registered as the patient in EMC Sentul Hospital)? *

Ya (Yes)

Tidak (No)

Tanggal Pemeriksaan (Date of Examination) *

Mohon mengikuti format tanggal, bulan, dan tahun pada perangkat anda (PERHATIAN!
Pemeriksaan COVID-19 di RS EMC Sentul libur pada Hari Libur Nasional)

HH BB TTTT

20 / 08 / 2021

Nama Lengkap (Full Name) *

WAJIB SESUAI DENGAN DATA KTP (SHOULD BE AS MENTIONED ON THE IDENTITY CARD)

Venita Lusiana

Tempat Lahir *
Jakarta

Tanggal Lahir (Date of Bi"h) *

Mohon mengikuti contoh format berikut : 14 April 1993 - WAJIB SESUAI DENGAN DATA KTP
(SHOULD BE AS MENTIONED ON THE IDENTITY CARD) -

19 juli 1988

Jenis Kelamin (Sex) *

Lelaki (Male)

Perempuan (Female)

Nomor Telepon (Contact Number) *

081289024115

NIK (Nomor KTP/KK) / Nomor Passpo" (Identity Card or Passpo" Number)

*

3172035907880002

Alamat (Address) *

Cluster Pine Forest,

Jalan Pinus Aristata No.21 Sentul City - Bogor 16810
Kecamatan (Sub-district) *

Babakan madang

Kabupaten / Kota (City) *

Bogor

Status (Marriage Status) *

Belum Kawin (Not Married)

Kawin (Married)

Pekerjaan (Job) *

Ibu rumah tangga

Metode Pembayaran (Payment Method) *

Bagi anda yang melakukan pemeriksaan dengan jaminan perusahaan, mohon disebutkan nama
perusahaan pada kolom "Lainnya / Other"

Tunai (Cash)

Debit/Credit Card
 Bank Transfer (Hanya untuk pendaftaran H-1 sebelum pukul 18.30, selain itu
dapat melakukan pembayaran di tempat dengan metode lainnya)

Yang lain: Asuransi PT. PERTAMINA EP CEPU

Keperluan Pemeriksaan (Examination Purpose) *

Syarat Perjalanan dengan kendaraan umum (Travel Requirements)

Follow Up Kasus Kongrmasi

Suspek (Suspect Case)

Kontak Erat (Closed Contact with Congrmed Case)

Screening

Jenis Pemeriksaan (Type of Test) *

Rapid Test Antigen COVID-19

Rapid Test Antibody COVID-19

RT-PCR COVID-19 (Hasil H+1 - Dalam bentuk CT Value - Untuk Follow Up kasus
COVID-19)

ii-PCR COVID-19 (Hasil Same Day - Dalam bentuk Ratio Viral Load - Untuk
skrinning kasus COVID-19)

PERNYATAAN / STATEMENT
Dengan melakukan submit form ini, maka saya menyatakan semua data yang disampaikan
dalam form ini adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenar-benarnya. (By submitting this
form, I state that all the data filled in this form is true.)
Penyelidikan Epidemiologi

Gejala Klinis yang dirasakan dalam 2 minggu terakhir (Symptoms that you
have been felt in the past 2 weeks): *

✓ Tidak ada gejala (No symptom)

Demam (Fever)

Batuk (Cough)

Pilek (Cold)

Sakit Tenggorokan (Sore Throat)

Sesak Napas (Breathing Diiculty)

Sakit Kepala (Headache)

Lemah (Weakness)

Nyeri otot (Muscle Pain)

Mual atau muntah (Nausea Vomitting)

Diare (Diarrhea)

Riwayat Penyakit Lainnya (History of Other Illness) *

✓ Tidak ada riwayat penyakit (No history of illness)

Hamil (Pregnancy)

Diabetes (Diabetes)
 Hipertensi (Hypertension)

Penyakit Jantung (Heart Disease)

Penyakit Paru (Lung Disease)

Gagal ginjal (Kidney Failure)

Kanker (Cancer)

Gangguan Imunitas (Impaired Immunity)

Apakah anda memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau area zona
merah COVID-19 selama 14 hari terakhir (Do you have the history of
travelling abroad or to the COVID-19 red zone for the past 14 days)? *

Ya (Yes)

Tidak (No)

Bila ya, sebutkan area zona merah COVID-19 yang dikunjungi (If the
answer is "yes", mention the country or COVID-19 red zone area name)

Apakah anda melakukan kontak erat dengan kasus probable, suspek dan
atau kon#rmasi COVID-19 dalam 14 hari terakhir (Do you have the history
of close contact with probable, suspected, and/or con#rmed case of
COVID-19 for the past 14 days)? *

Ya (Yes)
 Tidak (No)

Bila ya, sebutkan nama dan hubungan anda dengan kasus (If the answer is
"yes" and your relation with the patient)

Buat Google Formulir sendiri

Laporkan Penyalahgunaan