BORANG KAJI SELIDIK MENGENAI PENDEDAHAN STAF LMTSB

TERHADAP COVID-19
Nama :
No. Staf :
Bahagian/Department :
Jawatan :
Lokasi : LMT, Kg Acheh / LBT, Teluk Rubiah
Nota: Sila potong mana yang tidak berkenaan
No Soalan
.
1. Adakah pasangan anda berkerja/terlibat di mana-mana sektor khidmat kesihatan samada kerajaan ataupun
swasta seperti hospital, klinik, sukarelawan dan sebagainya?

Ya / Tidak
2. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 1, sila berikan maklumat berikut:

Nama Pasangan:
Tempat Berkerja:
Jenis Pekerjaan/Jawatan:
3. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 1, adakah pasangan anda pernah terdedah dengan mana-mana pesakit yang didapati
positif Covid-19 ataupun pernah terdedah dengan mana-mana orang yang disyaki menghidap Covid-19/Person
Under Investigation (PUI)?

Ya / Tidak – Jika Ya, bila / anggaran masa/tarikh:___________________________

4. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 3, adakah pasangan anda mempunyai simptom-simptom penyakit Covid-19 seperti
demam, batuk, sesak nafas dan sebagainya?

Ya / Tidak
5. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 3 & 4, adakah pasangan telah melaporkan diri ke pihak hospital dan melakukan ujian
saringan Covid-19?

Ya / Tidak – Jika Ya, bila / tarikh:_______________________________

6. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 5, apakah keputusan ujian saringan Covid-19?

Positif / Negatif / Masih Menunggu Keputusan

7. Adakah terdapat ahli keluarga (selain daripada pasangan anda) yang tinggal serumah dengan anda atau
rakan serumah anda yang berkerja/terlibat di mana-mana sektor khidmat kesihatan samada kerajaan ataupun
swasta seperti hospital, klinik, sukarelawan dan sebagainya?

Ya / Tidak
8. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 7, sila berikan maklumat berikut:

Tempat Berkerja:
Jenis Pekerjaan/Jawatan:
Hubungan dengan anda:
9. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 7, adakah mereka pernah terdedah dengan mana-mana pesakit yang didapati positif
Covid-19 ataupun pernah terdedah dengan mana-mana orang yang disyak menghidap Covid-19?

Ya / Tidak
10. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 9, adakah mereka mempunyai simptom-simptom penyakit Covid-19 seperti demam,
batuk, sesak nafas dan sebagainya?

Ya / Tidak
11. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 9 & 10, adakah mereka telah melaporkan diri ke pihak hospital dan melakukan ujian
saringan Covid-19?

Ya / Tidak
12. Jika ‘Ya’ untuk Soalan 11, apakah keputusan ujian saringan Covid-19?
Positif / Negatif / Masih Menunggu Keputusan

Tambah Tanda Tangan orang yang ditemuduga

Tarikh

Nama Penemuduga
Tandatangan
Tarikh

Catatan dan tindakan susulan