LAMPIRAN I

UPP/BSM

MAJLIS AMANAH RAKYAT

DEKLARASI KESIHATAN
Salam tuan/puan,

Kami memandang serius ke atas status terkini jangkitan 2019 novel coronavirus (COVID-19) yang dilaporkan oleh Kementerian Kesihatan
Malaysia (KKM). Sehubungan itu, kami mengambil langkah berjaga-jaga untuk mencegah penyebaran jangkitan tersebut di Pusat Pentadbiran
MARA. Kerjasama tuan/puan amat penting bagi membantu kami membantu kami mengambil langkah berjaga-jaga untuk mengekang
penyebaran wabak di premis ini.

Nama: No. Telefon Bimbit:

No. Kad Pengenalan: Email:

Pusat yang dilawati: Tarikh dilawati:

Urusan/ Program : PROGRAM MARA ASSESSMENT CENTRE (MAC)

Deklarasi Kesihatan

Sekiranya tuan/puan mempunyai gejala dibawah. Tandakan ( √ ) pada kotak yang berkenaaan.

Demam Batuk kering Sakit badan Sakit kepala

Lain-lain
Sakit Tekak Selsema Keletihan Sesak nafas

*Pegawai tidak dibenarkan masuk ke dewan peperiksaan sekiranya terdapat tanda ( √) bagi mana-mana gejala di atas.

Tiada Gejala

Adakah tuan/puan pernah berurusan atau mempunyai kontak rapat dengan individu yang disyaki atau disahkan positif COVID-19
dalam tempoh 14 hari yang lalu?
Ya Tidak

Adakah tuan/puan pernah ke luar negara dalam tempoh 14 hari yang lalu?
Ya Tidak

Adakah tuan/puan pernah menyertai mana-mana perhimpunan dalam tempoh 14 hari yang lalu?
Ya Tidak

Saya mengesahkan kesemua butiran di atas adalah benar. Sekiranya didapati mana-mana butiran yang dinyatakan adalah tidak benar,
deklarasi kesihatan ini adalah tidak sah dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya.

Tandatangan: ________________________ Tarikh: _________________________

Pelawat *Dibenarkan / tidak dibenarkan masuk kerana bacaan suhu badan ____________

"Hentikan Covid-19!"
"Kejujuran Anda Boleh Menyelamatkan Nyawa"
"Kita Jaga Kita"