BORANG ISTIHAR KESIHATAN DAN KEPUTUSAN UJIAN KENDIRI COVID-19

Sila cetak borang ini sebanyak 2 salinan.

Borang ini perlu diisi oleh pelajar semasa Hari Pendaftaran. Sila serahkan borang ini kepada
petugas yang bertugas pada hari pendaftaran.
Sila isi maklumat dengan jujur dan tanpa ada unsur penipuan.

Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Nombor Pendaftaran :
Tarikh Ujian Dilakukan :
Masa Ujian :
Tempat Ujian :
Anda Sedang mengalami Gejala berikut Demam Ya / Tidak
Batuk Ya / Tidak
Selsema Ya / Tidak
Sesak Nafas Ya / Tidak
Adakah anda pernah disahkan positif Ya / Tidak
Covid-19?
Jika Ya Sila nyatakan tarikh jangkitan :

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan
tepat. Tindakan boleh dikenakan jika maklumat yang diberikan adalah palsu.

Yang benar,
Catatan HEP :

________________
(Tandatangan Pelajar)
Tarikh :