LAMPIRAN 7.

FORMULIR
PASIEN DALAM PENGAWASAN COVID-19
ORANG DALAM PEMANTAUAN COVID-19
PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN
BADAN LITBANG KESEHATAN
FORM COVID-19 Hal 1 dari 2 hal
A. IDENTITAS PENGIRIM SPESIMEN
Pengirim Spesimen V Rumah Sakit Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab/Kota PADANG Provinsi SUMBAR
Rumah Sakit REKSODIWIRYO Kab/Kota PADANG

Nama Dokter Penanggungjawab dr erwi No HP

B. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien MUSRIL Nomor 281226

Rekam Medis
Tgl lahir / Usia 11/23/1964
Pekerjaan BURUH Usia 57 Th Bln

Jenis Kelamin : V Laki-laki Perempuan Kesatuan KIS

NIK 1371092311640001 Nomor Telepon : 085278090657
Alamat KTP Alamat Domisili
JL. DURIAN TARUNG RT 004 RW 007 KEL PASAR JL. DURIAN TARUNG RT 004 RW 007 KEL.
AMBACANG PASAR AMBACANG

Tanggal Masuk / Rawat Awal 18/03/2022 Swab Ke - 1

Pengirim Ruang / Poli IMAM BONJOL
Status Covid : - Suspec Covid-19
Tanggal Gejala - Covid 19
- Covid 19 Konversi 1x
Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca melahirkan ? Ya V Tidak
Nama Kepala keluarga : MUSRIL

D. TANDA & GEJALA E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal onset gejala (Panas) DDMMYY
X Ray Paru Ya V Tidak
Gejala klinis saat spesimen diambil Hasil
Panas atau Riwayat
Ya V Tidak
Panas >= 38⁰c

Batuk Ya V Tidak
Sakit Tenggorokan V Ya Tidak
Hitung Sel Darah Putih :
Sesak Napas Ya V Tidak Leukosit 20410 /ul
Limposit /ul
Pilek Ya V Tidak
Trombosit 258000 /ul
Lesu Ya V Tidak
Sakit Kepala Ya Tidak
Menggunakan Ventilator Ya V Tidak
V
Status kesehatan pasien saat pengambilan Spesimen
Diare Ya Pulang V Dirawat Meninggal
V Tidak
Mual Muntah Ya V Tidak Hilang indra penciuman : Iya V Tidak
 V
Hilang indra pengecap : Iya V Tidak
an Spesimen
FORM COVID-19 Hal 2 dari 2 hal
F. PENGAMBILAN SPESIMEN
Tanggal Ambil Pukul
Ya Tidak DDMMYYYY
Usap Nasofaring V
Usap Orofaring
V
Sputum V
Serum / Serologis Sputum V
Lainnya V
Lainnya V

G. RIWAYAT KONTAK/ PAPARAN

1. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien melakukan perjalanan ke luar negeri ? Ya V Tidak
Jika iya, urut berdasarkan Tanggal kunjungan terakhir
NO Negara Kota Tanggal Kunjungan

2. Dalam 14 hari sebelum sakit apakah pasien kontak dengan orang yang sakit saluran
pernapasan seperti (demam, batuk, atau pneumonia)
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan Pertama Terakhir

3. Apa orang tsb tersangka / terinfeksi COVID-19 (Pneumonia berat) ? Ya V Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga pasien yg sakitnya sama ? Ya V Tidak

PENYAKIT KOMORBID KETERANGAN LAINNYA

Ya Tidak Sampaikan informasi yang dianggap penting terkait riwayat perjalanan penyakit

Penyakit Kardiovaskular / Hypertensi

V
Diabete Militus
V
Liver
V
Kronik Neurologi atau Neuromuskular
V
Immunodefisiensi / HIV
V
Penyakit Paru Kronik
V
Penyakit Ginjal
V