SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS VAKSINASI COVID – 19

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *
Alamat :
No. HP :

Dari penjelasan yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan, saya mengetahui dan memahami manfaat dan kemungkinan
resiko yang akan terjadi di kemudian hari dari tindakan penyuntikan vaksinasi Covid – 19.
Maka dari itu, dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan penyuntikan vaksinasi covid–19 terhadap anak
Saya
Nama :
NIK :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *
Alamat :

Demikian Surat Persetujuan Tindakan Medis Penyuntikan Vaksin Covid -19 ini saya tanda tangani, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

.............., .....................2022
Petugas Saksi Orang Tua / Wali

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

DI ISI ORANG TUA

No Pemeriksaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksinrutin) kurang dari 2 minggu sebelumnya?

2 Apakah anak pernah sakit COVID – 19 ?

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak

dengan pasien Covid – 19 ?
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau batujk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau
diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir pernah mendapatkan perawatan di RS atau menderita kedaruratan
medis seperti sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar – debar, perdarahan, hipertensi, tremor
hebat?
6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas(hiperimun, autoimun, alergi berat, dan
defisiensi imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
7 Apakah saai ini anak sedang menjalani pengobatan imunosupresan (menekan imun) jangka
panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh
tubuh, gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit Haemofilia/kelainan pembekuan darah?

DI ISI PETUGAS KESEHATAN

Hasil Skrining
LANJUT VAKSIN JENIS VAKSIN :
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
NO. Batch :

Tanpa Keluhan
TGL Vaksin :
Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada :
Jam Vaksin :

*) coret yang tidak perlu