.

0SID05 4g, PEMERINTAH MEKSIKO seh

SURAT PERSETUJUAN INFORMED UNTUK PERMOHONAN

VAKSIN TERHADAP VIRUS SARS-CoV-2

SAYA, , dari tahun, dalam kenikmatan penuh dari kemampuan

saya, nyata
bahwa sehubungan dengan vaksin COVID-19, sepengetahuan saya sebagai berikut:

Bahwa COVID-19 adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh virus SARS-CoV-2 dan telah dinyatakan
sebagai pandemi oleh Organisasi Kesehatan Dunia dan sebagai darurat kesehatan force majeure oleh Dewan
Kesehatan Umum Meksiko.

Infeksi diperoleh melalui jalur pernapasan dan mata, berperilaku dalam berbagai cara, dari tidak menimbulkan
gejala lebih sampai menyebabkan ringan atau serius yang akan memerlukan perhatian medis rumah sakit
dengan kebutuhan akhirnya untuk intubasi endotrakeal dan tinggal di unit perawatan intensif.

Berdasarkan keadaan sains saat ini dan karena situasi luar biasa dari penyakit ini, vaksin tersebut memiliki
KONTRAINDIKASI MUTLAK berikut:
- Orang yang terjangkit COVID-19 dan belum sembuh atau tanpa gejala dalam waktu 14 hari sejak hasil
tes positif;
- Orang dengan riwayat alergi parah (tipe reaksi anafilaksis);
- Orang yang telah menerima transfusi darah, aplikasi produk darah yang mengandung antibodi setelah
atau pengobatan dengan plasma atau antibodi monoklonal terhadap COVID-19 dalam tiga bulan terakhir
sebelum hari vaksinasi.

Demikian juga, mereka memberi tahu saya bahwa vaksin akan ditunda untuk orang dengan suhu lebih dari
38°C atau dengan gangguan pendarahan. Hidup dengan imunosupresi tidak dianggap sebagai kontraindikasi
mutlak, namun respon imun bisa berbeda dari yang disajikan oleh orang imunokompeten.

Manfaat yang diharapkan adalah tidak tertular infeksi dengan evolusi penyakit yang akhirnya dijelaskan kepada
saya, oleh karena itu, jika Anda tidak termasuk dalam kelompok orang yang tidak diindikasikan atau untuk
siapa janji temu harus dijadwalkan ulang, aplikasinya karena hasil uji klinis Fase III menunjukkan bahwa
kemungkinan terjadinya efek ringan pasca vaksinasi lebih kecil daripada manifestasi klinis ringan yang diamati
pada kasus COVID-19 ringan.
 .0SID05 4g, yñ PEMERINTAH 1 MEKSIKO seh
Risiko sementara yang mungkin terkait dengan vaksinasi yang dapat terjadi adalah: nyeri di tempat aplikasi,
kelelahan, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, menggigil, demam, muntah, nyeri farin geo, batuk, mual
dan diare, yang dilaporkan sebagai kejadian ringan atau sedang dalam uji klinis Fase II dan durasi rata-ratanya
adalah 48 jam. Alergi parah juga bisa terjadi pada orang dengan riwayat Menjadi entitas alergi yang parah,
sebagian besar kasus ini terjadi dalam waktu 30 menit setelah aplikasi vaksin.

Setelah pemberian vaksin, saya harus pergi ke area observasi selama 30 menit dan di mana petugas kesehatan
akan memberi tahu saya tentang kemungkinan reaksi yang akan terjadi dalam dua hari ke depan (yang sudah
saya informasikan). Mereka juga memberi saya nasihat tentang pemberian obat untuk demam atau nyeri,
bahwa saya dapat pergi ke unit kesehatan terdekat jika reaksi atau manifestasi klinis lainnya tetap ada, untuk
mendapatkan perhatian medis yang sesuai. Jika selama 30 menit pengamatan, ada reaksi, saya akan segera
dilayani.

Tanggal
Tempa vaksinasi:
D. D. M M KE KE
t: Kota Entitas federal

Nama anak di bawah umur antara 5 dan 11 tahun Nama dan tanda tangan pemberi hibah
yang akan divaksinasi informasi

Nama dan tanda tangan Ibu, Ayah dan Nama dan tanda tangan saksi # 1
Wali