Pendahuluan

Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirs-2 (SARSCoV-2) atau 2019 Novel Beta-
Coronavirus (2019-nCoV) adalah krisis kesehatan masyarakat dunia yang baru di seluruh dunia
dengan penyebaran yang cepat, yang asalnya dari kota Wuhan, Cina, pada Desember 2019. 1
Sejauh ini, 12 Mei 2020 bagan data Coronavirus Resource Center dari John Hopkins University
(USA) pada pukul 12:34:40 telah total 4.210.079 COVID-19 kasus di seluruh dunia, dengan
287.156 kematian, dan 1.470.598 pasien yang pulih di 187 negara / wilayah. 2 Sementara di
Indonesia per tanggal 25 Juli sudah ditetapkan 97.286 kasus dengan positif COVID-19 dan 4714
kasus kematian.

Mayoritas pasien dengan COVID-19 adalah orang dewasa. Di antara 44.672 pasien di Cina
dengan infeksi yang dikonfirmasi, 2,1% di bawah usia 20 tahun. Gejala yang paling sering
dilaporkan termasuk demam, batuk kering, dan sesak napas, dan sebagian besar pasien (80%)
mengalami penyakit ringan. Sekitar 14% mengalami penyakit parah dan 5% sakit kritis. Laporan
awal menunjukkan bahwa tingkat keparahan penyakit berhubungan dengan usia (> 60 tahun) dan
komorbid penyakit.3 Gejala klinis dari COVID-19 merupakan penyakit pneumonia, dengan
gejala serupa sakit flu pada umumnya. Gejala tersebut di antaranya batuk, demam, letih, sesak
napas, dan tidak nafsu makan. Namun berbeda dengan influenza, virus corona dapat berkembang
dengan cepat hingga mengakibatkan infeksi lebih parah dan gagal organ.

Kasus-kasus awal penularan diduga terkait dengan paparan langsung dari hewan yang
terinfeksi (penularan dari hewan ke manusia) di pasar makanan laut di Wuhan, Cina. Namun,
kasus klinis dengan keragaman riwayat pajanan telah muncul. Ini membantu menjelaskan lebih
lanjut bahwa penularan virus dari manusia ke manusia juga dimungkinkan. Sehingga, penularan
dari manusia ke manusia sekarang dianggap sebagai bentuk utama penularan. Individu yang
asimptomatik juga dapat mentransmisikan virus. Namun, sumber infeksi yang paling umum
adalah orang yang bergejala. Penularan terjadi dari penyebaran droplet atau tetesan pernapasan
melalui batuk atau bersin di ruang tertutup karena peningkatan konsentrasi aerosol.4

COVID-19 dapat mempengaruhi berbagai macam sistem organ, salah satunya termasuk
kulit. Ada beberapa deskripsi dan manifestasi kulit COVID-19 seperti; erythematous rash5,
urticarial eruption6, varicella-like vesicles5, chilblain-like lesions7, acrocyanosis8, retiform
purpura9, livedo10 dan lain-lain. Di Spanyol melaporkan 375 kasus lesi kulit yang terkait dengan
COVID-19, mengklasifikasikannya dalam 5 pola yang berbeda. Studi ini menunjukkan bahwa
vesicular eruption muncul pada awal perjalanan penyakit, bahkan sebelum ada gejala lainnya.
Juga, pola pseudo-chilblain muncul di kemudian hari selama evolusi penyakit dan dalam banyak
kasus setelah gejala lainnya. Ketika mengasosiasikan tingkat keparahan, penulis menggambarkan
gradien, dari penyakit yang kurang sampai yang paling parah, menggambarkan pseudo-chilblain
dengan penyakit paru yang tidak terlalu parah dibandingkan dengan gambaran livedoid yang
dikaitkan dengan diagnosis paru yang lebih buruk setelah pasien ini membutuhkan perawatan
perawatan intensif.11

Definisi

Coronavirus adalah salah satu patogen utama yang terutama menargetkan sistem
pernapasan manusia. Wabah sebelumnya dari coronavirus (CoV) termasuk severe acute
respiratory syndrome (SARS)-CoV dan Middle East respiratory syndrome (MERS)-CoV yang
sebelumnya telah ditandai sebagai agen yang merupakan ancaman kesehatan masyarakat luas.
Pada akhir Desember 2019, sekelompok pasien dirawat di rumah sakit dengan diagnosis awal
pneumonia dari etiologi yang tidak diketahui.12

Penegakan Diagnosis COVID-19

Anamnesis

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah peradangan pada parenkim paru yang
disebabkan oleh Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sindrom
gejala klinis yang muncul beragam, dari mulai tidak berkomplikasi (ringan) sampai syok septik
(berat).13 Pada anamnesis gejala yang dapat ditemukan yaitu, tiga gejala utama: demam, batuk
kering (sebagian kecil berdahak) dan sulit bernapas atau sesak. Tapi perlu dicatat bahwa demam
dapat tidak didapatkan pada beberapa keadaan, terutama pada usia geriatri atau pada mereka
dengan imunokompromis.13 Gejala tambahan lainnya yaitu nyeri kepala, nyeri otot, lemas, diare
dan batuk darah. Pada beberapa kondisi dapat terjadi tanda dan gejala infeksi saluran napas akut
berat (Severe Acute Respiratory Infection-SARI). Definisi SARI yaitu infeksi saluran napas akut
dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk dengan onset dalam 10 hari terakhir serta perlu
perawatan di rumah sakit. Tidak adanya demam tidak mengeksklusikan infeksi virus. 14
Kriteria diagnosis

Pasien dalam pengawasan atau kasus suspek / possible

Seseorang yang memiliki salah satu dari kriteria berikut:

1. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)* DAN pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah
Indonesia yang melaporkan transmisi local.

2. Orang dengan salah satu gejala/tanda ISPA* DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul
gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi/probable COVID-19.

Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit DAN
tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.15

• Kasus Probable

Kasus suspek dengan ISPA Berat/ARDS/meninggal dengan gambaran klinis yang

meyakinkan COVID-19 DAN belum ada hasil pemeriksaan laboratorium RT-PCR.15

• Pasien terkonfirmasi

Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi virus COVID-19 yang dibuktikan dengan
pemeriksaan laboratorium RT-PCR.15

Kasus konfirmasi dibagi menjadi 2:

1. Kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik).

2. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik).

• Kontak Erat

Orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus probable atau konfirmasi COVID-19.
Riwayat kontak yang dimaksud antara lain:15

a) Kontak tatap muka/berdekatan dengan kasus probable atau kasus konfirmasi dalam
radius 1 meter dan dalam jangka waktu 15 menit atau lebih.

b) Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi (seperti bersalaman,
 berpegangan tangan, dan lain-lain).

c) Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable atau konfirmasi
tanpa menggunakan APD yang sesuai standar.

d) Situasi lainnya yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan penilaian risiko lokal
yang ditetapkan oleh tim penyelidikan epidemiologi. Pada kasus probable atau
konfirmasi yang bergejala (simptomatik), untuk menemukan kontak erat periode kontak
dihitung dari 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala.

Pada kasus konfirmasi yang tidak bergejala (asimptomatik), untuk menemukan kontak erat
periode kontak dihitung dari 2 hari sebelum dan 14 hari setelah tanggal pengambilan spesimen
kasus konfirmasi.15

• Pelaku Perjalanan

Seseorang yang melakukan perjalanan dari dalam negeri (domestik) maupun luar negeri pada
14 hari terakhir.15

• Discarded

Discarded apabila memenuhi salah satu kriteria berikut:

1. Seseorang dengan status kasus suspek dengan hasil pemeriksaan RT-PCR 2 kali negatif
selama 2 hari berturut-turut dengan selang waktu >24 jam.

2. Seseorang dengan status kontak erat yang telah menyelesaikan masa karantina selama 14
hari.15

• Selesai Isolasi

Selesai isolasi apabila memenuhi salah satu kriteria berikut:15

1. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik) yang tidak dilakukan pemeriksaan follow
up RT-PCR dengan ditambah 10 hari isolasi mandiri sejak pengambilan spesimen
diagnosis konfirmasi.

2. Kasus probable/kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) yang tidak dilakukan

pemeriksaan follow up RT-PCR dihitung 10 hari sejak tanggal onset dengan ditambah
 minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam dan gangguan
pernapasan.

3. Kasus probable/kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) yang mendapatkan hasil

pemeriksaan follow up RT-PCR 1 kali negatif, dengan ditambah minimal 3 hari setelah
tidak lagi menunjukkan gejala demam dan gangguan pernapasan.

• Kematian

Kematian COVID-19 untuk kepentingan surveilans adalah kasus konfirmasi/probable COVID-

19 yang meninggal.15

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tergantung ringan atau beratnya manifestasi klinis.

 Tingkat kesadaran: kompos mentis atau penurunan kesadaran

 Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat, tekanan darah normal
atau menurun, suhu tubuh meningkat. Saturasi oksigen dapat normal atau turun.
 Dapat disertai retraksi otot pernapasan
 Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris statis dan dinamis,
fremitus raba mengeras, redup pada daerah konsolidasi, suara napas bronkovesikuler atau
bronkial dan ronki kasar.14
 Pada saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien dan dokter berjarak
minimal 1 meter. Saat pemeriksaan jarak dekat, sarankan pasien untuk tidak bicara.
Meningkatkan kewaspadaan pada Pemeriksaan kulit di daerah mulut, hidung dan mata. 7
Pasien dengan eritema, urtikaria, vesikel dan petechie mengikuti alur pemeriksaan.

Gambar 1. Penggunaan APD pasien COVID-19 dengan manifestasi Kulit.16

 Mengidentifikasi pasien yang memiliki tanda dan gejala COVID-19. Menganjurkan bagi
para pasien tersebut untuk menunda kunjungan mereka sekurang-kurangnya 14 hari. Hanya
menerima pasien konsultasi sesuai dengan kegawatdaruratan dalam bidang dermatologi dan
venereologi yaitu Lepuh yang luas, Ruam kulit luas dengan/tanpa demam, Lepuh disertai lecet di
mata, mulut, atau kelamin, Bercak kulit disertai nyeri, dan Biduran/kaligata dengan bengkak di
mata/bibir. 16

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan diantaranya:

1. Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT-scan toraks, USG toraks. Pada pencitraan dapat
menunjukkan: opasitas bilateral, konsolidasi subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul,
tampilan ground- glass. Pada stage awal, terlihat bayangan multiple plak kecil dengan perubahan
intertisial yang jelas menunjukkan di perifer paru dan kemudian berkembang menjadi bayangan
multiple ground-glass dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat ditemukan konsolidasi
paru bahkan “white-lung” dan efusi pleura (jarang).14

2. Pemeriksaan spesimen saluran napas atas dan bawah

 Saluran napas atas dengan swab tenggorok (nasofaring dan orofaring)

 Saluran napas bawah (sputum, bilasan bronkus, BAL, bila menggunakan endotrakeal
tube dapat berupa aspirat endotrakeal).14

 Untuk pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2, (sequencing bila tersedia). Ketika melakukan

pengambilan spesimen gunakan APD yang tepat. Ketika mengambil sampel dari saluran napas
atas, gunakan swab viral (Dacron steril atau rayon bukan kapas) dan media transport virus.
Jangan sampel dari tonsil atau hidung. Pada pasien dengan curiga infeksi COVID-19 terutama
pneumonia atau sakit berat, sampel tunggal saluran napas atas tidak cukup untuk eksklusi
diagnosis dan tambahan saluran napas atas dan bawah direkomendasikan. Klinisi dapat hanya
mengambil sampel saluran napas bawah jika langsung tersedia seperti pasien dengan intubasi.
Jangan menginduksi sputum karena meningkatkan risiko transmisi aerosol. Kedua sampel
(saluran napas atas dan bawah) dapat diperiksakan jenis patogen lain.13 Pada kasus terkonfirmasi
infeksi COVID-19, ulangi pengambilan sampel dari saluran napas atas dan bawah untuk
petunjuk klirens dari virus. Frekuensi pemeriksaan 2- 4 hari sampai 2 kali hasil negatif dari
kedua sampel serta secara klinis perbaikan, setidaknya 24 jam. Jika sampel diperlukan untuk
keperluan pencegahan infeksi dan transmisi, specimen dapat diambil sesering mungkin yaitu
harian.13

3. Bronkoskopi

4. Pungsi pleura sesuai kondisi

5. Pemeriksaan kimia darah

6. Darah perifer lengkap

- Leukosit dapat ditemukan normal atau menurun; hitung jenis limfosit menurun.
Pada kebanyakan pasien LED dan CRP meningkat.

- Analisis gas darah

- Fungsi hepar (Pada beberapa pasien, enzim liver dan otot meningkat)

- Fungsi ginjal

- Gula darah sewaktu

- Elektrolit

- Faal hemostasis ( PT/APTT, D-Dimer), pada kasus berat, D-dimer meningkat

- Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis)

- Laktat (Untuk menunjang kecurigaan sepsis)18

7. Biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan saluran napas (sputum, bilasan
bronkus, cairan pleura) dan darah. Kultur darah untuk bakteri dilakukan, idealnya sebelum terapi
antibiotik. Namun, jangan menunda terapi antibiotik dengan menunggu hasil kultur darah).14

8. Pemeriksaan feses dan urin (untuk investasigasi kemungkinan penularan).14

 Gambar 2. Alur Penanganan Pasien COVID 19 dengan Manifestasi Kulit.19

Gejala Klinis
 Gejala infeksi COVID-19 muncul setelah masa inkubasi sekitar 5 hari. Periode dari awal
gejala COVID-19 hingga kematian berkisar antara 6 hingga 41 hari dengan median 14 hari.
Periode ini tergantung pada usia pasien dan status sistem kekebalan pasien. Itu lebih pendek di
antara pasien > 70 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia di bawah 70 tahun. Gejala
yang paling umum pada awal penyakit COVID-19 adalah demam, batuk, dan kelelahan,
sementara gejala lainnya termasuk produksi dahak, sakit kepala, hemoptisis, diare, dyspnoea, dan
limfopenia. 12

Gambaran klinis yang diungkapkan oleh CT-Scan Thorax menunjukkan pneumonia,

namun, ada bentuk abnormal seperti ARDS, acute cardiac injury, dan gambaran grand-glass
opacities (GGO) yang menyebabkan kematian. Dalam beberapa kasus, beberapa peripheral
grand-glass opacities (GGO) diamati di daerah subpleural kedua paru-paru yang kemungkinan
menginduksi respon imun sistemik dan lokal yang menyebabkan peningkatan peradangan.
Sayangnya, pengobatan beberapa kasus dengan inhalasi interferon tidak menunjukkan efek klinis
dan malah tampaknya memperburuk kondisi dengan meningkatkan kekeruhan paru. 12

Penting untuk dicatat bahwa ada kesamaan dalam gejala antara COVID-19 dan
betacoronavirus sebelumnya seperti demam, batuk kering, dispnea, dan grand-glass opacities
(GGO) bilateral pada CT-scan Thorax. Namun, COVID-19 menunjukkan beberapa bentuk klinis
unik yang mencakup penargetan jalan napas bawah yang dibuktikan dengan gejala saluran
pernapasan atas seperti rhinorrhoea, bersin, dan sakit tenggorokan. Selain itu, berdasarkan hasil
dari radiografi Thorax, beberapa kasus menunjukkan infiltrat di lobus atas paru-paru yang
berhubungan dengan peningkatan dispnea dengan hipoksemia. 12

Yang penting, sementara pasien yang terinfeksi COVID-19 mengalami gejala

gastrointestinal seperti diare, persentase yang rendah dari pasien MERS-CoV atau SARS-CoV
mengalami tekanan GI yang serupa. Oleh karena itu, penting untuk menguji sampel feses dan
urin untuk mengecualikan rute alternatif penularan yang potensial, khususnya melalui petugas
kesehatan, pasien, dll. Oleh karena itu, pengembangan metode untuk mengidentifikasi berbagai
mode penularan seperti sampel feacal dan urin sangat diperlukan untuk mengembangkan strategi
untuk menghambat dan / atau meminimalkan penularan dan untuk mengembangkan terapi untuk
mengendalikan penyakit. 12

Patogenesis
 Pasien yang terinfeksi COVID-19 menunjukkan jumlah leukosit yang lebih tinggi,
temuan pernapasan abnormal, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi plasma. Salah satu
laporan kasus COVID-19 menunjukkan seorang pasien yang menderita demam 5 hari mengalami
batuk, bunyi napas kasar dari kedua paru-paru, dan suhu tubuh 39,0 °C. Dahak pasien
menunjukkan hasil reaksi rantai polimerase real-time positif yang mengkonfirmasi infeksi
COVID-19. Studi laboratorium menunjukkan leukopenia dengan jumlah leukosit 2,91 ×
10^3sel / L di mana 70,0% adalah neutrofil. Selain itu, nilai 16,16 mg / L protein C-reaktif darah
dicatat yang berada di atas kisaran normal (0-10 mg / L). Tingkat sedimentasi eritrosit yang
tinggi dan D-dimer juga diamati. 12

Patogenesis utama infeksi COVID-19 sebagai virus penargetan sistem pernapasan adalah
pneumonia berat, RNAaemia, dikombinasikan dengan kejadian ground-glass opacities (GGO)
dan acute cardiac injury. 12

Kadar sitokin dan kemokin dalam darah yang sangat tinggi tercatat pada pasien dengan
infeksi COVID-19 yang mencakup IL1-β, IL1RA, IL7, IL8, IL9, IL10, FGF2 dasar, GCSF,
GMCSF, IFNγ, IP10, MCP1, MIP1α, MIP1β, PDGFB, TNFα, dan VEGFA. Beberapa kasus
parah yang dirawat di unit perawatan intensif menunjukkan tingkat tinggi sitokin proinflamasi
termasuk IL2, IL7, IL10, GCSF, IP10, MCP1, MIP1α, dan TNFα yang menyebabkan
meningkatnya keparahan penyakit. 12

Dengan analogi dengan herpesvirus yang terkait, baik intermediate acid double-stranded
ribonucleic acid (dsRNA) dan single-stranded RNA dengan kelompok trifosfat 5 'kemungkinan
besar dideteksi oleh reseptor melanoma sitosol RNA yang membedakan protein terkait 5
(MDA5) dan gen yang diinduksi asam retinoat. (RIGI), sedangkan dsDNA virus dikenali oleh
reseptor DNA seperti RNA polimerase III dan cyclic GMP-AMP synthase. Interaksi ini
mengaktifkan faktor-faktor transkripsi seperti faktor nuklir kappa-light-chain-enhancer dari sel-B
yang diaktifkan (NF-κB), faktor pengaturan interferon (IFN) 3 (IRF3), dan IRF7 untuk
menginduksi ekspresi IFN tipe I ([IFN-I] IFN-α dan IFN-β) dan sitokin proinflamasi yang
menghambat replikasi virus dan merekrut sel-sel inflamasi ke tempat infeksi. 20

Sel-sel imun bawaan terdiri dari sel mast, granulosit, monosit / makrofag, DC, dan sel
limfoid bawaan ([ILCs] yang baru-baru ini diidentifikasi yang mencakup sel pembunuh alami
[NK]) dan sel T “bawaan” seperti sel NKT invarian iNKT) sel, sel MAIT, dan γδ sel T.
Kontribusi sel imun bawaan untuk patogenesis VZV tidak jelas. Monosit yang dikultur dan
makrofag yang diturunkan monosit menghasilkan sitokin proinflamasi seperti interleukin (IL) -
6, IL-8, dan tumor necrosis factor-α (TNF-α) sebagai respons terhadap infeksi VZV. DC
Plasmacytoid (pDCs) menghasilkan IFN-α yang berlimpah sebagai respons terhadap sel
mononuklear darah perifer (PBMC) yang terinfeksi VZV. Sel-sel pembunuh alami membatasi
replikasi VZV dengan mengeluarkan molekul antivirus (IFN-γ dan granulysin) atau dengan
sitolisis langsung. Reaksi ini dapat kita kaitan dengan reaksi yang terjadi pada pasien dengan
COVID-19.20

Gambar 3. Patogenesis dari COVID-1921

Manifestasi Klinis COVID-19 pada Kulit

Konsensus berikut dengan ulasan gambar mendeskripsikan lima pola klinis utama.
Hampir semua pasien dapat diklasifikasikan ke dalam kelompok-kelompok ini, dan beberapa
kasus yang tidak umum dititikberatkan dalam deskripsinya. Kelompok-kelompok tersebut adalah
sebagai berikut :11
1. Daerah akral yang mengalami edema kemerahan dengan beberapa vesikel atau pustula
(pseudo-chilblain) (19% dari kasus). Lesi ini dapat menyerupai chilblains dan memiliki area
purpura, yang mempengaruhi tangan dan kaki (Gambar 1a, b). Mereka biasanya asimetris.
2. Erupsi vesikular lainnya (9%). Beberapa terjadi pada dada dan perut dan terdiri dari vesikel
monomorfik kecil (yaitu pada tahap yang sama, tidak seperti vesikel polimorfik dalam cacar
air) (Gambar 1c). Mereka juga dapat mempengaruhi tangan dan kaki, memiliki konten yang
bersifat hemoragik, dan menjadi lebih besar atau menyebar.
3. Lesi urtikaria (19%) (Gambar 1d). Ini sebagian besar didistribusikan di dada dan perut atau
tersebar di seluruh tubuh. Beberapa kasus terjadi di palmar.
4. Makulopapula lainnya (47%). Beberapa kasus ini menunjukkan distribusi perifollicular dan
berbagai tingkat penskalaan (Gambar 2a). Beberapa digambarkan mirip dengan pityriasis
rosea. Purpura juga terkadang hadir, baik punktiformis atau pada area yang lebih luas.
Beberapa kasus menunjukkan papula dengan infiltrat pada ekstremitas, sebagian besar
dorsum tangan, yang terlihat pseudovesikular (Gambar 2b) atau menyerupai eritema
elevatum diutinum atau eritema multiforme (Gambar 2c).
5. Livedo atau necrosis (6%). Pasien-pasien ini menunjukkan derajat lesi yang berbeda yang
menunjukkan penyakit vaskular oklusif, termasuk area iskemia yang terjadi pada badan dan
akral (Gambar 2d).

Gambar 4. Semua pasien yang ditunjukkan telah mengkonfirmasi COVID-19. (a, b) Daerah
akral yang mengalami edema kemerahan dengan vesikel atau pustula (pseudo-chilblain). (c)
Monomorfik (yaitu pada tahap yang sama) vesikel yang tersebar luas. (d) Lesi urtikaria.11
 Gambar 5. Semua pasien yang ditunjukkan telah mengkonfirmasi COVID-19. (a) Erupsi
makulopapular. Beberapa lesi bersifat perifollicular. (B) Papul dengan infiltrat pada akral
(pseudovesikular). (c) Papula pada akral (seperti eritema multiforme). (D) daerah Livedoid.11

Beberapa pasien menunjukkan manifestasi lain seperti enanthema atau lesi purpura.
Dermatologis juga merasakan peningkatan jumlah kasus herpes zoster pada pasien dengan
COVID-1911
Pola klinis yang berbeda dikaitkan dengan perbedaan demografi dan manifestasi klinis
lainnya. Lesi pseudo-chilblain mempengaruhi pasien yang lebih muda, berlangsung lebih lama
(rata-rata 12,7 hari), terjadi kemudian dalam perjalanan penyakit COVID-19 dan dikaitkan
dengan penyakit yang kurang parah. Lesi ini dapat menyebabkan rasa sakit (32%) atau gatal
(30%). Lesi vesikular muncul pada pasien usia pertengahan, berlangsung selama rata-rata 10,4
hari, muncul lebih umum daripada jenis lain (15%) sebelum gejala lain dan dikaitkan dengan
keparahan sedang. Gatal biasa terjadi (68%).11
Lesi urtikaria dan makulopapular menunjukkan pola yang sangat mirip dari temuan
terkait. Mereka bertahan untuk periode yang lebih pendek (rata-rata 6,8 hari untuk urtikaria dan
8,6 hari untuk makulopapular), biasanya muncul pada waktu yang sama dengan gejala lainnya
dan dikaitkan dengan penyakit COVID-19 yang lebih parah (mortalitas 2% dalam sampel
makulopapular). Gatal sangat umum untuk lesi urtikariform (92%) dan terjadi pada 56% kasus
lesi makulopapular. Lesi livedoid atau nekrotik terlihat pada pasien yang lebih tua dengan
penyakit yang lebih parah (mortalitas 10%). Namun, manifestasi COVID-19 pada kelompok ini
lebih bervariasi, termasuk transient livedo, dengan beberapa memiliki gejala COVID-19 yang
tidak memerlukan rawat inap. Tingkat keparahan penyakit terkait mengikuti gradien, dari
penyakit yang kurang parah pada pseudo-chilblain hingga yang paling parah pada pasien dengan
presentasi livedoid, seperti yang ditunjukkan oleh meningkatnya persentase pneumonia,
perawatan di rumah sakit dan kebutuhan perawatan intensif.11

Tatalaksana

Sampai saat ini, regimen pengobatan yang spesifik untuk infeksi Covid-19 belum dapat
ditentukan. Diagnosis dini, isolasi, dan terapi suportif menjadi strategi penatalaksanaan yang
penting untuk saat ini. Dalam kehidupan sehari-hari, berbagai negara telah mensosialisasikan
gerakan masyarakat untuk hidup sehat dengan rajin mencuci tangan dengan sabun, menggunakan
masker, menjaga jarak dan menghindari kerumunan, makan makanan bergizi, serta olahraga dan
istirahat yang cukup.22

Regimen yang sebelumnya digunakan untuk mengobati SARS dan MERS menjadi
kandidat potensial untuk mengobati Covid-19, meskipun hasil meta-analisis pada terapi SARS
dan MERS tidak menunjukkan manfaat yang berarti dari masing-masing regimen. Berikut adalah
obat-obat yang saat ini digunakan dalam terapi Covid-19:22-24

a. Hidroksiklorokuin dan klorokuin

Klorokuin dapat menghambat masuknya SARS-CoV-2 dan mencegah fusi sel virus dengan
mengganggu glikosilasi reseptor ACE2 dan spike protein virus. Hal ini menunjukkan bahwa
pengobatan klorokuin mungkin lebih efektif pada tahap awal infeksi. Hydroxychloroquine
memiliki efek anti-inflamasi terkait sitokin Th17 (IL-6, IL-17, dan IL-22). Ada beberapa
bukti bahwa klorokuin dan hidroksi klorokuin dapat dikurangi badai sitokin. Namun, karena
efeknya terhadap jantung, penggunaan klorokuin dan hidroksi klorokuin sebagai profilaksis
tidak disarankan. Dosis yang digunakan untuk klorokuin saat ini adalah 1x500 mg.
Sedangkan dosis untuk hidroksiklorokuin adalah 2x400 mg pada hari pertama, diikuti 2x200
mg per hari.22,23
b. Remdesivir
Remdesivir menjadi terapi yang potensial untuk Covid-19 karena spektrumnya yang luas dan
aktivitas in vitro nya yang potent terhadap beberapa corona virus, termasuk SARS-CoV-2.
Uji klinis pertama remdesivir digunakan untuk pengobatan Ebola. Namun, beberapa laporan
 kasus telah menunjukkan keberhasilan remdesivir terhadap Covid-19. Dosis yang digunakan
saat ini adalah 200 mg sebagai loading dose dan 100 mg sebagai dosis harian.22,24
c. Lopinavir-Ritonavir
Lopinavir adalah protease inhibitor dengan spesifisitas tinggi untuk HIV-1 protease.
Lopinavir dipasarkan dalam kombinasi dengan ritonavir. Ritonavir adalah inhibitor dari
enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme lopinavir, sehingg pemberian bersama
akan meningkatkan pajanan lopinavir dan meningkatkan aktivitas antivirus. Dosis yang
digunakan pada kasus Covid-19 adalah 400 mg / 2x100 selama 14 hari.22,24
d. Favipirapir
Berdasarkan penelitian, agen aktif pada favipirapir menghambat RNA polymerase dan
menghentikan replikasi virus. Dari studi in vitro, EC50 favipiravir terhadap SARS-CoV-2
adalah 61,88 μM / L dalam sel Vero E6. Dosis yang lebih tinggi dipertimbangkan untuk
pengobatan COVID-19. Dosis yang direkomendasikan adalah 2400mg hingga 3000mg setiap
12 jam diikuti dengan dosis pemeliharaan 1200mg hingga 1800mg setiap 12 jam.24

Saat ini tanpa adanya terapi yang terbukti spesifik untuk SARS-CoV-2, prinsip perawatan
untuk pasien dengan COVID-19 tetap perawatan suportif, mulai dari manajemen rawat jalan
simptomatik hingga intensif. Terapi adjuvan atau terapi pendukung untuk Covid-19 meliputi
kortikosteroid, antisitokin atau imunomodulator agen, dan terapi imunoglobulin.24

Alasan penggunaan kortikosteroid adalah untuk menekan respon inflamasi pada paru
yang dapat memicu ARDS. Kortikosteroid seperti dexametason dan metilprednisolon juga
disarankan untuk mengatasi badai sitokin yang dapat menimbulkan respon inflamasi berlebih
pada berbagai organ, termasuk kulit. Penggunaan antisitokin / imunomodulator juga didasarkan
pada patofisiologi badai sitokin pada Covid-19 yang menimbulkan kerusakan organ akibat
lepasnya sitokin secara berlebihan.Terapi adjuvan potensial lainnya untuk COVID-19 adalah
penggunaan plasma konvalesen. Dasar dari terapi ini adalah penggunaan antibodi dari pasien
yang pulih untuk melawan virus dan memperbaiki kekebalan sel yang terinfeksi.24

Terapi lain yang sering digunakan dalam perawatan Covid-19 adalah Vitamin C. Vitamin
C sebagai antioksidan dapat menetralkan radikal bebas dan membantu mencegah atau
memperbaiki kerusakan sel. Banyak penelitian menunjukkan bahwa vitamin C berpengaruh
positif terhadap perkembangan dan pematangan limfosit T dan sel NK sebagai kekebalan alami
dalam respon imun terhadap agen virus. Beberapa rumah sakit telah melaporkan memberikan
pasien yang terinfeksi Vitamin C dosis tinggi (1,5 mg / kg berat badan) sebagai pengobatan
suportif. Panel NIH (National Institute of Health) juga menyatakan bahwa rejimen dosis ini aman
dan tidak menimbulkan efek samping yang besar.22

Keadaan hiperkoagulabilitas yang muncul pada infeksi Covid-19 dapat menimbulkan

mikro dan makro vascular trombosis. Manifestasi trombosis ini dapat timbul pada kulit dan
tampak sebagai lesi pseudochilblain, purpura reticularis dan livedo.1,4 Heparin memiliki sifat
anti-inflamasi dan juga dapat menghambat perlekatan virus dengan mengubah reseptor
permukaan SARS-CoV-2 (Spike) S1. Pada pasien klinis nya menunjukkan trombosis,
pengobatan antikoagulan dapat dipertimbangkan.22

Manifestasi Covid-19 yang timbul pada kulit mirip dengan lesi yang timbul akibat
penyakit virus lainnya, seperti eksantem berupa ruam eritematosa dan erupsi urtikaria. Atau lesi
yang tampak seperti varicella, yaitu berupa vesikel pada permukaan kulit.4 Seperti penyakit
akibat infeksi virus lainnya yang bersifat self-limiting, dan karena belum ada terapi antiviral
yang spesifik, maka tatalaksana untuk manifestasi Covid-19 pada kulit saat ini difokuskan pada
terapi suportif, seperti analgetik, antipiretik, dan pencegahan infeksi sekunder.25,26

Pencegahan

COVID-19 merupakan penyakit yang baru ditemukan oleh karena itu pengetahuan terkait
pencegahannya masih terbatas. Kunci pencegahan meliputi pemutusan rantai penularan dengan
isolasi, deteksi dini, dan melakukan proteksi dasar.27

Vaksin

Salah satu upaya yang sedang dikembangkan adalah pembuatan vaksin guna membuat
imunitas dan mencegah transmisi. Saat ini, sedang berlangsung 2 uji klinis fase I vaksin COVID-
19. Studi pertama dari National Institute of Health (NIH) menggunakan mRNA-1273 dengan
dosis 25, 100, dan 250 µg. Studi kedua berasal dari China menggunakan adenovirus type 5
vector dengan dosis ringan, sedang dan tinggi.28,29

Deteksi dini dan Isolasi

 Seluruh individu yang memenuhi kriteria suspek atau pernah berkontak dengan pasien
yang positif COVID-19 harus segera berobat ke fasilitas kesehatan. WHO juga sudah membuat
instrumen penilaian risiko bagi petugas kesehatan yang menangani pasien COVID-19 sebagai
panduan rekomendasi tindakan lanjutan. Bagi kelompok risiko tinggi, direkomendasikan
pemberhentian seluruh aktivitas yang berhubungan dengan pasien selama 14 hari, pemeriksaan
infeksi SARS-CoV-2 dan isolasi. Pada kelompok risiko rendah, dihimbau melaksanakan
pemantuan mandiri setiap harinya terhadap suhu dan gejala pernapasan selama 14 hari dan
mencari bantuan jika keluhan memberat. Pada tingkat masyarakat, usaha mitigasi meliputi
pembatasan berpergian dan kumpul massa pada acara besar (social distancing).30-32

Higiene, Cuci Tangan dan Desinfeksi

Rekomendasi WHO dalam menghadapi wabah COVID-19 adalah melakukan proteksi

dasar, yang terdiri dari cuci tangan secara rutin dengan alkohol atau sabun dan air, menjaga jarak
dengan seseorang yang memiliki gejala batuk atau bersin, melakukan etika batuk atau bersin, dan
berobat ketika memiliki keluhan yang sesuai kategori suspek. Rekomendasi jarak yang harus
dijaga adalah satu meter. Pasien rawat inap dengan kecurigaan COVID-19 juga harus diberi jarak
minimal satu meter dari pasien lainnya, diberikan masker bedah, diajarkan etika batuk/bersin,
dan diajarkan cuci tangan.33

Sabun mampu mengangkat dan mengurai senyawa hidrofobik seperti lemak atau
minyak.34 Selain menggunakan air dan sabun, etanol 62-71% dapat mengurangi infektivitas
virus.35 Oleh karena itu, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan hand rub berbasis alkohol
atau sabun dan air. Berbasis alkohol lebih dipilih ketika secara kasat mata tangan tidak kotor
sedangkan sabun dipilih ketika tangan tampak kotor.31

Hindari menyentuh wajah terutama bagian wajah, hidung atau mulut dengan permukaan
tangan. Ketika tangan terkontaminasi dengan virus, menyentuh wajah dapat menjadi portal
masuk. Terakhir, pastikan menggunakan tisu satu kali pakai ketika bersin atau batuk untuk
menghindari penyebaran droplet.30

Alat Pelindung Diri

 SARS-CoV-2 menular terutama melalui droplet. Alat pelindung diri (APD) merupakan
salah satu metode efektif pencegahan penularan selama penggunannya rasional. Komponen APD
terdiri atas sarung tangan, masker wajah, kacamata pelindung atau face shield, dan gaun nonsteril
lengan panjang. Alat pelindung diri akan efektif jika didukung dengan kontrol administratif dan
kontrol lingkungan dan teknik.36

Penggunaan APD secara rasional dinilai berdasarkan risiko pajanan dan dinamika
transmisi dari patogen. Pada kondisi berinteraksi dengan pasien tanpa gejala pernapasan, tidak
diperlukan APD. Jika pasien memiliki gejala pernapasan, jaga jarak minimal satu meter dan
pasien dipakaikan masker. Tenaga medis disarankan menggunakan APD lengkap. 36 Alat seperti
stetoskop, thermometer, dan spigmomanometer sebaiknya disediakan khusus untuk satu pasien.
Bila akan digunakan untuk pasien lain, bersihkan dan desinfeksi dengan alcohol 70%. World
Health Organization tidak merekomendasikan penggunaan APD pada masyarakat umum yang
tidak ada gejala demam, batuk, atau sesak.36

Penggunaan Masker N95 dibandingkan Surgical Mask

Berdasarkan rekomendasi CDC, petugas kesehatan yang merawat pasien yang

terkonfirmasi atau diduga COVID-19 dapat menggunakan masker N95 standar. Masker N95 juga
digunakan ketika melakukan prosedur yang dapat menghasilkan aerosol, misalnya intubasi,
ventilasi, resusitasi jantung-paru, nebulisasi, dan bronkoskopi.37

Masker N95 dapat menyaring 95% partikel ukuran 300 nm meskipun penyaringan ini
masih lebih besar dibandingkan ukuran SARS-CoV-2 (120-160 nm). 131 Studi retrospektif di
China menemukan tidak ada dari 278 staf divisi infeksi, ICU, dan respirologi yang tertular
infeksi SARS-CoV-2 (rutin memakai N95 dan cuci tangan). Sementara itu, terdapat 10 dari 213
staf di departemen bedah yang tertular SARS-CoV-2 karena di awal wabah dianggap berisiko
rendah dan tidak memakai masker apapun dalam melakukan pelayanan.37

Saat ini, tidak ada penelitian yang spesifik meneliti efikasi masker N95 dibandingkan
masker bedah untuk perlindungan dari infeksi SARS-CoV-2. Meta-analisis oleh Offeddu, dkk.
pada melaporkan bahwa masker N95 memberikan proteksi lebih baik terhadap penyakit respirasi
klinis dan infeksi bakteri tetapi tidak ada perbedaan bermakna pada infeksi virus atau
influenzalike illness. Radonovich, dkk. tidak menemukan adanya perbedaan bermakna kejadian
influenza antara kelompok yang menggunakan masker N95 dan masker bedah. Metaanalisis
Long Y, dkk. juga mendapatkan hal yang serupa.37,38

Mempersiapkan Daya Tahan Tubuh

Terdapat beragam upaya dari berbagai literatur yang dapat memperbaiki daya tahan
tubuh terhadap infeksi saluran napas. Beberapa di antaranya adalah berhenti merokok dan
konsumsi alkohol, memperbaiki kualitas tidur, serta konsumsi suplemen.39,40

Berhenti merokok dapat menurunkan risiko infeksi saluran napas atas dan bawah.
Merokok menurunkan fungsi proteksi epitel saluran napas, makrofag alveolus, sel dendritik, sel
NK, dan sistem imun adaptif. Merokok juga dapat meningkatkan virulensi mikroba dan resistensi
antibiotika. 39,40

Suatu meta-analisis dan telaah sistematik menunjukkan bahwa konsumsi alkohol

berhubungan dengan peningkatan risiko pneumonia komunitas.139 ARDS juga berhubungan
dengan konsumsi alkohol yang berat. Konsumsi alkohol dapat menurunkan fungsi neutrofil,
limfosit, silia saluran napas, dan makrofag alveolus. 39,40

Kurang tidur juga dapat berdampak terhadap imunitas. Gangguan tidur berhubungan
dengan peningkatan kerentanan terhadap infeksi yang ditandai dengan gangguan proliferasi
mitogenik limfosit, penurunan ekspresi HLA-DR, upregulasi CD14+, dan variasi sel limfosit T
CD4+ dan CD8+.39,40

Salah satu suplemen yang didapatkan bermanfaat yaitu vitamin D. Suatu meta-analisis
dan telaah sistematik menunjukkan bahwa suplementasi vitamin D dapat secara aman
memproteksi terhadap infeksi saluran napas akut. Efek proteksi tersebut lebih besar pada orang
dengan kadar 25-OH vitamin D kurang dari 25 nmol/L dan yang mengonsumsi harian atau
mingguan tanpa dosis bolus.39

Suplementasi probiotik juga dapat memengaruhi respons imun. Suatu review Cochrane
mendapatkan pemberian probiotik lebih baik dari plasebo dalam menurunkan episode infeksi
saluran napas atas akut, durasi episode infeksi, pengunaan anitbiotika dan absensi sekolah.
Namun kualitas bukti masih rendah. Terdapat penelitian yang memiliki heterogenitas besar,
besar sampel kecil dan kualitas metode kurang baik.39
 Defisiensi seng juga berhubungan dengan penurunan respons imun. Suatu meta-analisis
tentang suplementasi seng pada anak menunjukkan bahwa suplementasi rutin seng dapat
menurunkan kejadian infeksi saluran napas bawah akut.40
Daftar Pustaka

1. Singhal T. A review of coronavirus disease-2019 (COVID-19). Indian J Pediatr.

2020;87(4):281–6
2. Coronavirus Resource Center of the John Hopkins University. Disposable on
https://coronavirus.jhu.edu/map.html.
3. Wu, Z. et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) Outbreak in China; Summary of a Report of 72,314 Cases From the Chinese
Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Feb 24, 2020.
4. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Napoli RD: Features, Evaluation and
Treatment Coronavirus (COVID-19). StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2020.
5. Henry D, Ackerman M, Sancelme E, Finon A, Esteve E. Urticarial eruption in COVID-19
infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.
6. Lu S, Lin J, Zhang Z, Xiao L, Jiang Z, Chen J, Hu C, Luo S. Alert for nonrespiratory
symptoms of Coronavirus Disease (COVID19) patients in epidemic period: a case report of
familial cluster with three asymptomatic COVID-19 patients. J Med Virol. 2020.
7. Alramthan A, Aldaraji W. A case of COVID-19 presenting in clinical picture resembling
chilblains disease. First report from the Middle East. Clin Exp Dermatol. 2020.
8. Zhang Y, Cao W, Xiao M, Li YJ, Yang Y, Zhao J, Zhou X, Jiang W, Zhao YQ, Zhang SY,
Li TS. Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID-2019
pneumonia and acro-ischemia. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020;41:E006.
9. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J, Baxter-Stoltzfus A, Laurence
J. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe
COVID-19 infection: a report of five cases. Transl Res. 2020.
10. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R. A dermatologic manifestation of COVID-19:
transient livedo reticularis. J Am Acad Dermatol. 2020.
11. Galván Casas C, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid
prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020.
12. Rothan, H. A., & Byrareddy, S. N. (2020). The epidemiology and pathogenesis of
coronavirus disease (COVID-19) outbreak. Journal of autoimmunity, 109.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32113704/. Diakses 11 Juli 2020.
13. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when
 novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. interim guidance. [Serial on The
Internet]. Cited Jan 30th 2020. Available on:
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-
infection-when-novel-coronavirus- (ncov)-infection-is-suspected.(Jan 28th 2020)

14. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Panduan Praktik Klinis: Pneumonia 2019-nCoV. PDPI:
Jakarta; 2020.

15. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Pedoman kesiapsiagaan

menghadapi infeksi Novel Coronavirus (2019-nCoV). Kemenkes RI; Jakarta: 2020.

16. American Academy of Dermatology. Maret 2020. The Profound Dermatological

Manifestations of COVID-19. Tersedia pada: https://www.aad.org/dw/dw-insights-and-
inquiries/2020-archive/march/dermatological-manifestations-covid-19

17. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19. Rev.04.
Maret 2020.

18. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Zang Li, Fan G, etc. Clinical features of patients
infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 24 jan 2020.

19. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19. Rev.04.
Maret 2020.

20. Laing, K. J., Ouwendijk, W. J., Koelle, D. M., & Verjans, G. M. (2018). Immunobiology of
varicella-zoster virus infection. The Journal of infectious diseases, 218(suppl_2), S68-S74.
Published 22 September 2018.

21. European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of CV
disease during COVID-19 Pandemic. Tersedia pada :
https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance

22. Wu R, Wang L, Kuo HD, et al. An Update on Current Therapeutic Drugs Treating COVID-
19 [published online ahead of print, 2020 May 11]. Curr Pharmacol Rep. 2020;1-15.
doi:10.1007/s40495-020-00216-7

23. WHO. Clinical Management of COVID-19. 2020 May 27.

WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5.
24. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;323(18):1824–1836.
doi:10.1001/jama.2020.6019
25. Criado PR, Abdalla BMZ, de Assis IC, van Blarcum de Graaff Mello C, Caputo GC, Vieira
IC. Are the cutaneous manifestations during or due to SARS-CoV-2 infection/COVID-19
frequent or not? Revision of possible pathophysiologic mechanisms. Inflamm Res.
2020;69(8):745-756. doi:10.1007/s00011-020-01370-w
26. Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al. Fitzpatrick’s Dermatology. Edisi ke-9. New York:
McGraw-Hill Education; 2019.
27. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Pedoman Kesiapsiagaan
Menghadapi Coronavirus Disease (COVID-19) Maret 2020. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia; 2020.
28. U.S. National Library of Medicine. Safety and Immunogenicity Study of 2019-nCoV
Vaccine (mRNA-1273) to Prevent SARS-CoV-2 Infection [Internet]. 2020 [updated 2020
March 20; cited 2020 March 24]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT04283461.
29. U.S. National Library of Medicine. A Phase I Clinical Trial in 18-60 Adults (APICTH)
[Internet]. 2020 [updated 2020 March 24; cited 2020 March 24]. Available from:
https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT04313127.
30. World Health Organization. Global surveillance for COVID-19 disease caused by human
infection with the 2019 novel coronavirus. Geneva: World Health Organization; 2020.
31. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel
coronavirus (nCoV) infection is suspected. Geneva: World Health Organization; 2020.
32. World Health Organization. Critical preparedness, readiness and response actions for
COVID-19. Geneva: World Health Organization; 2020.
33. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when
novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Geneva: World Health Organization; 2020
34. Riedel S, Morse S, Mietzner T, Miller S. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical
Microbiology. 28th ed. New York: McGrawHill Education/Medical; 2019. p.617-22.
35. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate
surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246-51
36. World Health Organization. Advice on the use of masks in the community, during home
care, and in health care settings in the context of COVID-19. Geneva: World Health
Organization; 2020.
37. Wang X, Pan Z, Cheng Z. Association between 2019-nCoV transmission and N95 respirator
use. J Hosp Infect. 2020; published online March 3. DOI: 10.1016/j.jhin.2020.02.021.
38. Centers for Disease Control and Prevention. Frequently Asked Questions about Personal
Protective Equipment [Internet]. 2020 [updated 2020 March 14; cited 2020 March 24].
Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respiratoruse-faq.html.
39. Simet SM, Sisson JH. Alcohol’s Effects on Lung Health and Immunity. Alcohol Res.
2015;37(2):199-208.
40. Roth DE, Richard SA, Black RE. Zinc supplementation for the prevention of acute lower
respiratory infection in children in developing countries: meta-analysis and meta-regression
of randomized trials. Int J Epidemiol. 2010;39(3):795-808.