Laporan Kasus OA dengan Pendekatan

Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kelurahan

Tomang periode Februari 2020

Priyaveda Janitra
112018009
 Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Pulo Macan
 Keluhan Utama
Kedua lutut nyeri sejak 1 minggu yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
Kedua lutut nyeri sejak 1 minggu yang lalu
disertai kaku pada leher yang hilang timbul.
Keluhan dirasakan pada saat baru bangun tidur
dan pada saat melakukan aktifitas berat. Beliau
merupakan ibu rumah tangga yang sehari-
harinya melakukan pekerjaan rumah tangga
sendiri.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama sering dirasakan akan tetapi
tidak separah sekarang. Hal ini dirasakan
terutama semenjak beliau harus mengurus
ayahnya dan anaknya sendiri.
 Riwayat Keluarga
Ayah pasien adalah penderita stroke sejak 2
tahun yang lalu. Semenjak itu pasien duduk di
kursi roda dan kegiatan sehari-harinya harus
dibantu oleh orang lain.
Genogram
 Riwayat Sosial
Pasien jarang sekali berolahraga dikarenakan
sibuk dengan urusan rumah tangga. Untuk
hiburan pasien hanya bermain dengan
peliharaannya di rumah dan sesekali menonton
TV bersama keluarganya. Hubungan psikologis
dengan keluarga cukup baik.
 Riwayat Biologis Pasien
Keadaan kesehatan sekarang cukup baik,
kebersihan baik, tidak ada penyakit lain yang
sering diderita. Tidak ada penyakit kronis atau
penyakit keturunan yang diderita. Pola makan
dan istirahat baik.
 Psikologis Keluarga
Pengambilan keputusan terdapat pada suami
pasien. Tidak ada yang memiliki ketergantungan
terhadap obat. Tempat mencari pelayanan
kesehatan adalah Puskesmas karena aksesnya
yang paling mudah.
 Keadaan Rumah
Rumah permanen dengan lantai keramik dengan
luas ± 60 m2. Penerangan cukup. Kebersihan
cukup. Ventilasi sedang. Dapur dan jamban ada.
Sumber air minum beli lalu dimasak sendiri.
Sumber pencemaran air tidak ada. Tempat
pembuangan sampah tersedia di pintu luar
rumah. Sanitasi lingkungan cukup baik.
 Keadaan Sosial dan Spiritual Keluarga

Keadaan sosial dan spiritual keluarga cukup baik,

taat beribadah
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan.
Kesadaran : Compos mentis.
Berat badan : 92,5 kg
Tinggi badan : 173 cm
IMT : 32,5 kg/m2

Tanda Tanda Vital :

TD : 130/70
RR : 20x/menit
HR : 72x/menit
Suhu : 36,8 oC
 Pemeriksaan Fisik
Hasil PF :
• Konjungtiva tidak anemis
• Sklera tidak ikterik
• Kaku leher (+)
• Jantung, paru, dan abdomen dalam batas
normal
• Ekstremitas bawah : Krepitasi pada lutut +/+
 Pemeriksaan Penunjang
Kolesterol Total 218
Asam Urat 5,2
 Diagnosis
• Bio :
– Osteoarthritis
– Hiperkolesterolemia
• Psiko : Tidak ada
• Sosial : Tidak ada
 Penatalaksanaan dan Edukasi
Health Promotion: kegiatan penjelasan mengenai penyakit OA, faktor
risiko, cara pencegahan dan gaya hidup yang baik.

Specific Protection: -

Early diagnosis and Prompt Treatment:

• Pergi ke puskesmas apabila keluhan dirasakan mengganggu
• Rontgen mungkin diperlukan untuk mengetahui derajat OA
• Cek profil lemak lengkap untuk mengetahui pengobatan yang tepat
• Pemberian obat nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
• Pemberian obat anti kolesterol untuk menurunkan kolesterolnya.
 Penatalaksanaan dan Edukasi
Disability Limitation:
• Pembatasan pekerjaan rumah untuk
mengurangi beban pada lututnya.
• Apabila memungkinkan, mempekerjakan
asisten rumah tangga untuk membantu
pembatasan pekerjaan rumah

Rehabilitation: -
 Prognosis
• Penyakit : Dubia ad Bonam
• Keluarga : Bonam
• Masyarakat : Bonam
 Resume
Telah diperiksa seorang ibu berusia 41 tahun dengan
keluhan kedua lutut terasa nyeri sejak 1 minggu yang
lalu. Keluhan lainnya juga terdapat kaku pada leher
yang hilang timbul. Pasien merupakan ibu rumah
tangga yang sehari-harinya mengurus rumah tangga.
Hal ini ditambah dengan mengurus anak dan ayahnya
yang terkena stroke 2 tahun yang lalu.
 Resume
Pada 26 Februari 2020, saya melakukan kunjungan ke rumah pasien bernama
Ny. T berusia 41 tahun untuk melakukan anamnesis dan melihat kondisi
pasien. Kondisi pasien tampak sehat.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan sebelumnya di posbindu didapati adanya keluhan nyeri lutut dan
leher yang kaku yang disebabkan oleh beban kerja yang berat di rumahnya
yaitu mengurus rumah tangga dan mengurus ayahnya yang sekarang sudah
duduk di kursi roda akibat stroke yang dideritanya.
Berat badan dan tinggi badan pasien menunjukkan adanya obesitas. Tanda
tanda vitalnya tidak menunjukkan kelainan. Hasil pemeriksaan fisik yang
menunjang keluhan pasien yaitu adanya kaku leher, dan adanya krepitasi
pada kedua lutut. Pemeriksaa penunjang menunjukkan adanya kolesterol
total 216.
 Resume
Keadaan rumah pasien baik dengan struktur rumah permanen
dengan lantai keramik dengan luas ± 60 m2. Penerangan cukup.
Kebersihan cukup. Ventilasi sedang. Dapur dan jamban ada.
Sumber air minum beli lalu dimasak sendiri. Sumber
pencemaran air tidak ada. Tempat pembuangan sampah tersedia
di pintu luar rumah. Sanitasi lingkungan cukup baik. Hubungan
pasien dengan semua anggota keluarga terjalin dengan cukup
baik. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar juga terjalin
dengan baik.