Pelumpuh otot

Relaksasi otot rangka dapat dihasilkan oleh anestesi inhalasi yang mendalam, blok saraf regional,
atau agen blokade neuromuskuler (biasa disebut pelumpuh otot). Pada tahun 1942, Harold
Griffith menerbitkan hasil penelitian menggunakan ekstrak curare (racun panah Amerika
Selatan) selama anestesi. Mengikuti pengenalan succinylcholine sebagai “pendekatan baru untuk
pelumpuh otot, ”agen ini dengan cepat menjadi bagian rutin dari ahli anestesi. Namun, seperti
dicatat oleh Beecher dan Todd pada tahun 1954: “pelumpuh otot yang diberikan secara tidak
tepat dapat memberikan operasi yang optimal bagi dokter bedah dalam kondisi dimana seorang
pasien yang lumpuh tetapi tidak dibius — menyatakan bahwa sepenuhnya tidak dapat diterima
bagi pasien. ”Dengan kata lain, pelumpuh otot tidak menjamin ketidaksadaran, amnesia, atau
analgesia.
Hubungan antara motor neuron dan sel otot terjadi di persimpangan neuromuskuler. Selaput sel
neuron dan serat otot dipisahkan oleh celah sempit (20-nm), celah sinaptik. Sebagai potensial
aksi saraf mendepolarisasi terminalnya, masuknya ion kalsium melalui saluran kanal kalsium ke
sitoplasma saraf memungkinkan penyimpanan vesikel untuk menyatu dengan membran plasma
terminal dan melepaskan isinya (acetylcholine [ACh]). Molekul ACh berdifusi melintasi celah
sinaptik dengan reseptor kolinergik nikotinik pada bagian khusus membran otot, pelat ujung
motor (motor end plate). Setiap sambungan neuromuskuler berisi sekitar 5 juta reseptor ini,
tetapi aktivasi hanya sekitar 500.000 reseptor diperlukan untuk kontraksi otot normal.
Agen penghambat neuromuskuler dibagi menjadi dua kelas: depolarisasi dan nondepolarisasi.
Pembagian ini mencerminkan perbedaan yang jelas dalam mekanisme aksi, respons terhadap
stimulasi saraf perifer, dan pengembalian dari blok.

Mirip dengan ACh, semua agen penghambat neuromuskuler adalah senyawa amonium kuaterner
yang nitrogennya bermuatan positif yang menanamkan afinitas untuk reseptor nikotinik ACh.
Sedangkan sebagian besar agen memiliki dua atom amonium kuaterner, hanya sedikit yang
memiliki satu kation amonium kuaterner dan satu amina tersierter yang terprotonasi pada pH
fisiologis. Pelumpuh otot yang bersifat depolarisasi sangat mirip dengan ACh dan siap untuk
diikat pada reseptor ACh, menghasilkan potensi aksi otot. Tidak seperti ACh, bagaimanapun,
obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, dan konsentrasinya di celah sinaptik tidak
jatuh secepat ACh, menghasilkan perpanjangan depolarisasi pada end motor plate. Depolarisasi
end-plate yang terus-menerus menyebabkan relaksasi otot karena pembukaan saluran natrium
perijunctional yang terbatas waktu (saluran natrium dengan cepat "menonaktifkan" dengan
depolarisasi berkelanjutan). Setelah eksitasi dan pembukaan awal, saluran natrium ini tidak aktif
dan tidak dapat dibuka kembali sampai end motor plate-nya repolarisasi. End motor plate
tersebut tidak dapat melakukan repolarisasi selama pelumpuh otot ini menyebabkan depolarisasi
karena terus mengikat reseptor ACh; ini disebut blok fase I. Depolarisasi end motor plate yang
lebih panjang dapat menyebabkan perubahan yang kurang dipahami pada reseptor ACh itu
menghasilkan blok fase II, yang secara klinis menyerupai pelumpuh otot nondepolarisasi.
Pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat reseptor ACh tetapi tidak mampu menginduksi
perubahan konformasi yang diperlukan untuk pembukaan saluran ion. Karena ACh dicegah dari
mengikat ke reseptornya, tidak ada potensi end-plate motor berkembang. Blokade neuromuskuler
terjadi walaupun hanya satu subunit α yang tersumbat. Dengan demikian, pelumpuh otot
depolarisasi bertindak sebagai agonis reseptor ACh, sedangkan pelumpuh otot nondepolarisasi
berfungsi sebagai antagonis kompetitif. Dasar ini membedakan mekanisme aksi yang
menjelaskan berbagai efeknya secara pasti pada kondisi penyakit. Misalnya, kondisi yang terkait
dengan penurunan kronis pada pelepasan ACh (misalnya, cedera denervasi otot) merangsang
peningkatan kompensasi dalam jumlah reseptor ACh dalam membran otot. Keadaan ini juga
mempromosikan ekspresi isoform yang belum matang (ekstrajunctional) dari reseptor ACh, yang
menampilkan sifat konduktansi saluran rendah dan waktu saluran terbuka yang berkepanjangan.
Peningkatan regulasi ini menyebabkan tanggapan yang berlebihan dari pelumpuh otot yang
terdepolarisasi (dengan lebih banyak reseptor yang didepolarisasi), tetapi resistensi terhadap
pelumpuh otot yang tidak berpolarisasi (lebih banyak reseptor yang harus diblokir). Sebaliknya,
kondisi yang terkait dengan lebih sedikit reseptor ACh (misalnya, down regulation pada
myasthenia gravis) menunjukkan resistensi terhadap pelumpuh otot yang bersifar depolarisasi
dan peningkatan sensitivitas terhadap relaksan yang tidak mempolarisasi.

Suksinilkolin
Suksinilkolin — juga disebut suxamethonium — terdiri dari dua molekul ACh yang bergabung.
Suksinilkolin tetap populer karena onset kerjanya yang cepat (30-60 detik) dandurasi aksi pendek
(biasanya kurang dari 10 menit). Permulaannya yang relatif cepat terhadap block neuromuskuler
lainnya sebagian besar disebabkan oleh overdosis relatif yang biasanya diberikan. Karena onset
yang cepat, durasi yang singkat, dan biaya yang rendah dari suksinilkolin, beberapadokter
percaya bahwa itu tetap menjadi pilihan yang baik untuk intubasi rutin pada orang dewasa. Dosis
suksinilkolin dewasa untuk intubasi adalah 1 hingga 1,5 mg / kgintravena. Dosis sekecil 0,5 mg /
kg biasanya memberikan intubasi yang dapat diterima kondisi jika dosis defasikulasi dari agen
nondepolarisasi tidak digunakan. Bolus kecil berulang (5-10 mg) atau drip suksinilkolin (1 g
dalam 500 atau 1000 mL, dititrasi) dapat digunakan selama prosedur bedah yang membutuhkan
waktu singkat tetapi kelumpuhan yang hebat (misalnya endoskopi otolaringologis).
Efeknya pada sistem organ :
A. Kardiovaskular
Stimulasi dari reseptor nikotinik pada ganglia simpatik dan parasimpatik, dan reseptor
nuskarinik pada nodus SA di jantung dapat meningkatkan atau menurunkan tekanan
darah dan laju jantung. Dosis rendah dapat menyebabkan kronotropik negatif., tetapi
dosis tinggi biasanya meningkatkan laju jantung dan kontraktilitas serta meningkatkan
kadar katekolamin yang beredar.
B. Fasikulasi
Onset dari paralisis oleh suksinilkolin biasanya ditandai dengan adanya kontraksi motoric
berupa fasikulasi. Hal ini dapat dicegah dengan dosis rendah pelumpuh otot non-
depolarisasi akan tetapi dosisnya menjadi naik menjadi 1,5 mg/kg.
C. Hiperkalemia
Otot normal melepas kalium yang cukup ketika induksi dengan suksinilkolin hingga
meningkatkan kadar kalium darah hingga 0,5 mEq/L. Hal ini perlu diperhatikan pada
pasien yang memiliki hiperkalemia sebelumnya.
D. Nyeri otot
Pasien yang diberikan suksinilkolin meningkatkan insiden myalgia postoperatif.
Pemberian rocuronium 0,06 – 0,1 mg/kg pada pemberian suksinilkolin dapat mencegah
hal ini.
E. Tekanan intragastrik meningkat
Hal ini disebabkan adanya fasikulasi yang meningkatkan tonus sphincter esophagus
bawah.
F. Tekanan intraokular meningkat
Depolarisasi membran yang berkepanjangan dan kontraksi ekstra okular meningkatkan
tekanan intra okular dan bias menyebabkan mata cedera.
G. Rigiditas otot maseter
Hal ini menyebabkan pembukaan mulut menjadi sulit karena adanya relaksasi yang tidak
selesai pada otot maseter,
H. Malignant hyperthermia
Hipetermia maligna adalah keadaan akibat adanya metabolisme berlebih pada otot
rangka.
I. Paralisis berkepanjangan
Pasien dengan penurunan kadar dari pseudokolinesterase mungkin akan mengalami
durasi kerja yang lebih lama.
J. Tekanan intrakranial
Adanya aktivasi dari EEG dan peningkatan dari aliran darah otrak dan tekanan
intrakranial,
K. Pelepasan histamin