FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

Nama Mahasiswa : Priyaveda Janitra Tanda Tangan

NIM : 112018009
Dokter Pembimbing : dr. Husdal Basri Sp.BS

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. H Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 21 tahun Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Agama: Islam
Alamat :-

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Tanggal: Jam: WIB

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran sejak 10 hari SMRS

Keluhan Tambahan:
Pusing (+) 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Ciawi dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 10 hari
SMRS. Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba. Keluhan awal yang dirasakan oleh pasien
adalah pusing sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pusing dirasakan semakin
memberat dan akhirnya pasien mengalami penurunan kesadaran. Riwayat kejang (-),

1
Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat batuk lama
dan sudah diperiksakan ke puskesmas dan dikatakan hasil dahaknya negatif.

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti kencing manis dan hipertensi.

Riwayat Masa Lampau

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
II. STATUS PRAESENS
1.STATUS UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Delirium, GCS E3V3M5 , 11
Tanda-tanda vital :
 TD 130/80 mmHg
 Nadi = 80 kali/menit
 Pernapasan = 20 kali/menit
 Suhu = 36,5 oC

Kepala : Normosefali
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- ptosis -/+
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret (-),
serumen lunak
Hidung : Normosepta, sekret (-)

2
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar, Kaku kuduk (+)

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi, gerakan
dada simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerakan simetris,
taktil fremitus normal.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2
jari.
Auskultasi : Vesikuler, wheezing -/-, ronkhi basah kasar di seluruh lapang paru.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar.
Palpasi : Sela iga tidak membesar, iktus kordis tidak teraba.
Perkusi : Batas kanan , atas , dan pinggang jantung normal. Batas kiri jantung
terdapat pembesaran hingga 2 jari medial dari linea aksilaris anterior.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Perut bagian bawah tidak tampak membesar, tidak ada bekas operasi dan
luka.
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen. Pekak hati (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba membesar
Alat Kelamin
Tidak dilakukan
Colok Dubur
Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : hipotonus / hipertonus / normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/ normotrofi

3
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri
Kekuatan : +3 +3 Sensori : +5 +5
+3 +3 +5 +5

Edema : - - Sianosis : - -
- - - -

Refleks
Refleks fisiologis dalam batas normal
Babinski - / -

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Rontgen Thorax (13/07/2019)
Cor : kesan tak membesar
Pulmo :
 Tampak infiltrat di suprahiler-parahiler-paracardial kanan – kiri
 Tampak perselubungan pervaskular di kedua paru
 Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
 Diafragma dan tulang-tulang baik

Kesan : TB paru dengan curiga early lung edema

4
CT scan kepala irisan axial tanpa dan dengan kontras : (17/07/2019)

 Tak tampak lesi hypo / hyperdens abnormal di parenchym otak

 Dengan pemberian kontras tampak leptomeningeal enhancement dan patchy
enhancement di temporo parietal kanan-kiri
 Sulci dan gyri merapat
 Susunan ventrikel dilatasi
 Tak tampak deviasi midline structure
 Pons dan cerebellum baik
 Tulang-tulang baik
 Tampak lesi hypodens mengisi sinus maxilaris kanan

Kesan :
 Sesuai gambaran meningoenchepalitis disertai communicating hydrocephalus
 Edema cerebri
 Sinusitis maxilaris kanan

5
EKG (15/07/2019)

IV. LABORATORIUM
Laboratorium (16/07/2019)
Hemoglobin 11,4 11,7 – 15,5
Hematokrit 36 35 – 47
Eritrosit 5,7 4,0 – 6,5
Leukosit 13,1 4 – 11
Basofil 0 0–1
Eosinofil 0 2–4
Neutrofil 74 40 – 72
Limfosit 14 25 – 40
Monosit 12 2–8
Trombosit 335 150 – 440
MCV 63 80 – 100
MCH 20 26 – 34
MCHC 32 32 – 36
LED 65 0 – 20
HIV I/II Rapid Non Reaktif Non Reaktif
Ureum 32,3 10,0 – 50,0
Kreatinin 0,46 0,60 – 1,30

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hidrosefalus ec meningoencephalitis TB

6
VII.DIAGNOSIS BANDING

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan Sputum SPS ulang

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
 Dexamethason 4 x 1 Amp
 Ranitidin 1 x 1 Amp
 Ceftriakson 1 x 2 gram
 PCT 4 x 1 tab
 Streptomisin 1 x 750 mg / hari
 4 FDC 3 tab / hari
 Vit B6 1 x 1

Non-medikamentosa:
 Rencana VP stunt
 Konsul IPD + Anestesi untuk toleransi operasi

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam