case report session :

Dispepsia & Tuberkulosis

RAISHA PRATIWI INDRAWATI
130112130651

Identitas Pasien
Nama

: Ny. A
Usia
: 55 tahun
Alamat
: Kp. Babakan Baru 02/06, Pakuwon
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Status
: menikah

ANAMNESIS

Keluhan

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu.

Nyeri di ulu hati hilang timbul, terasa seperti terbakar, kadang
menjalar ke punggung. Keluhan nyeri terutama dirasakan ketika
perut kosong dan beberapa saat setelah makan.
Keluhan disertai adanya perih, mual, muntah, rasa panas,
kembung, dan mudah kenyang.
Riwayat penurunan berat badan diakui, riwayat muntah darah,
BAB hitam, perut membesar, ataupun badan menjadi kuning
disangkal.
Riwayat meminum obat pereda nyeri dari warung diakui pasien,
riwayat meminum jamu-jamuan tertentu, kopi, alkohol, ataupun
makanan yang pedas dan asam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah mengalami keluhan nyeri ulu hati seperti ini

sejak 2 tahun yang lalu, namun hilang timbul. Untuk

meredakan keluhannya, biasanya pasien mengonsumsi
obat-obatan warung, namun saat ini pasien rutin
mengonsumsi obat yang diberikan dari puskesmas. Pasien
mengaku gejalanya akan terasa kembali bila pasien tidak
minum obat maag tersebut.
Riwayat rawat inap diakui pasien 2 tahun yang lalu karena
demam tifoid. Pasien merasa stress akan penyakitnya
tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tiga bulan yang lalu pasien mengalami batuk lama,

keringat malam, dan penurunan berat badan. Pasien

berobat ke RS Cimacan, dan melakukan pemeriksaan
sputum, darah, dan rontgen. Pasien didiagnosis TB paru
dan saat ini sedang menjalani pengobatan TB bulan ke-3 di
puskesmas Sukaresmi. Riwayat TB pada keluarga atau
lingkungan disangkal.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan nyeri sendi

disangkal pasien.

GENOGRAM
Kel. Tn. A, 16 Juli 2014
T

Asma
TB

Bentuk keluarga

Keluarga inti

Tahapan siklus keluarga

Keluarga paruh baya

Psikodinamika

Pasien tinggal hanya berdua dengan suaminya, karena seluruh

anaknya sudah menikah dan pergi dari rumah. Namun anak keduanya
tinggal berdekatan dengan pasien. Suami pasien bekerja sebagai
petani, sedangkan pasien ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga
pasien tidak tetap, tergantung pada musim panen, kira-kira sebesar
200.000-300.000 tiap panen. Kadang pasien mendapat uang juga dari
anaknya sebesar 10.000-20.000 beberapa kali dalam satu bulan.
Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan suaminya dan
anak-anaknya meski tidak tinggal serumah. APGAR score : 7.

SCREEM
1.

Interaksi sosial
SCREEM

2.

Pasien memiliki hubungan baik dengan

keluarga, tetangga, dan lingkungan.

Dukungan budaya

Pasien berasal dari suku Sunda, tidak

merasa adaka
masalah budaya
T

3.

Agama

Pasien beragama Islam, tidak ada masalah

keagamaan

4.

Stabilitas ekonomi

Pendapatan keluarga kurang untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari

5.

Pendidikan

Tingkat pendidikan pasien kurang untuk

dapat memahami dan memecahkan
masalah, termasuk masalah medis

6.

Pelayanan medis

Akses pelayanan kesehatan terjangkau.

Faktor Risiko
Diet tidak teratur dan asupan nutrisi kurang baik
Riwayat penggunaan obat pereda nyeri
Stress karena penyakit dan karena faktor ekonomi
Banyak pikiran yang disimpan sendiri
Pengetahuan tentang kesehatan kurang
Ventilasi di rumah kurang baik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital

TD 120/85 mmHg
Nadi 76x/min
Respi 20x/min
Suhu afebris

Gizi

Tinggi 155
Berat 46
BMI 19,14 (normal)

Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)
Hidung :PCH (-) sekret hidung (-)
Mulut : POC (-) tonsil T1-T1

Leher

KGB tidak teraba membesar

Tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Bentuk/Gerak simetris, retraksi

(-)
Pulmo : VF ki=ka, VBS ki=ka, Rh
-/- Wh-/-

Cor : apex teraba di ICS 5

LMCS, kardiomegali (-),
Bunyi jantung S1 S2 murni
reguler, murmur (-)

Abdomen

Datar, lembut, BU + normal

Hepar/Lien tidak teraba, massa
(-)
Nyeri tekan (-) a.r epigastrik
nyeri lepas (-), muscular
defense (+)

Ekstremitas

CRT < 2 detik, akral hangat

Diagnosis Banding
Dispepsia fungsional + TB paru dalam pengobatan
Dispepsia organik e.c gastritis + TB paru dalam

pengobatan

Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi
Urea breath test

Diagnosis Holistik
Aspek Personal

Alasan: nyeri ulu hati dan

kontrol TB
Harapan: nyeri ulu hati
sembuh, TB terkontrol
Kekhawatiran: nyeri terus
menerus, tidak dapat
sembuh

Aspek Klinis

Dispepsia fungsional + TB
paru

Aspek Risiko Internal

Stress
Pola makan tidak teratur
Asupan nutrisi kurang baik
Riwayat konsumsi obat
pereda nyeri

Aspek Risiko Eksternal

Penghasilan keluarga tidak

mencukupi

Penatalaksanaan
Nonfarmakologis

Dispepsia
Pola makan teratur
Hindari diet pedas, asam,
alkohol, kopi
Konseling stress
management
TB
Edukasi penularan &
tanda bahaya TB
Minum obat teratur

Farmakologis
Dispepsia
Ranitidine 2x150 mg po
Antasida 2x200mg po
TB
Obat anti tuberkulosis
Kategori I fase lanjut
H3R3 KDT 3 pil, 3 x
seminggu

Rencana Pemeliharaan
No

Nama

Tn. A

Ny. A

Usia

60

55

Status
Kesehatan

Asma
Merokok

Skrining

Tek darah
BMI
Tes sputum
Spirometri

Tek darah
Dispepsia
BMI
Tuberkulosis Tes sputum

Konseling

Nutrisi
Berhenti merokok
Cegah faktor pencetus
asma
Pencegahan jatuh

Nutrisi
Paparan rokok
Pencegahan faktor
pencetus dispepsia
Manajemen stress

Imunisasi
Kemoprofilaksis

TT

Kalsium

Home Visit

Demografi
No

Nama

Tn. A

Usia Kedudukan
Dalam
Keluarga
60
Suami

Pekerjaan Pendidikan Masalah Medis &

Biopsikososial
Petani

SD

Ny. A

55

Istri

IRT

Tidak tamat

Asma
Merokok

Dispepsia
TB paru

Lingkungan Tempat Tinggal

Kepemilikan:

Milik pribadi

Perumahan:

Padat bersih

Bangunan

Luas tanah: 6x10m2

Luas bangunan : 7x5m2
Lantai : bambu
Atap : genteng & seng
Dinding : kayu
Dapur : ada, kayu bakar, tidak ada cerobong asap
Jendela

Cahaya : 6 jendela
Ventilasi : 3 jendela

 Sumber air? Sumur

Sumber pencemaran? Tidak
Air diperoleh dengan mudah sepanjang tahun? Ya
Kualitas fisik air minum? Tidak bewarna, tidak berasa, tidak

berbau
Pengolahan air minum sebelum diminum/digunakan? Dimasak
Tempat penampungan air minum sebelum dimasak: Wadah tertutup
Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat
cuci/dapur? Langsung ke got/sungai
Saluran pembuangan air limbah? Saluran tertutup
Tempat pembungan sampah di luar rumah? Ya
Jenis penampungan? Tempat sampah terbuka
Memelihara ternak di rumah? Tidak

 Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan :

Puskesmas Sukaresmi
Jarak & waktu yang ditempuh : 2 km, 10 menit
Tersedia angkutan umum ke fasilitas kesehatan : Ya
Tarif pelayanan kesehatan : Terjangkau
Pelayanan yang diberikan : Memuaskan

Interpretasi Hasil Kunjungan Rumah

Luas rumah sudah ideal (memenuhi kriteria

9m2/orang)
Struktur dan tata bangunan rumah pasien sudah
cukup baik
Cahaya dan ventilasi rumah kurang baik
Kebersihan, sumber air, dan pengelolaan air sudah
baik

Hasil Intervensi Kunjungan Rumah

Tanggal
Tindak lanjut 1

Hasil Intervensi
Mengenali klien dan kelurga dengan lebih dekat.
Mengetahui lingkungan rumah.
Edukasi penyakit dan faktor risiko
Konseling manajemen stress, aktivitas fisik, gizi, pola makan

Penatalaksanaan Gizi

Assessment
Riwayat penyakit yang

berhubungan dengan masalah gizi

Dispepsia

Analisis asupan makan

Obat-obatan yang biasa dikonsumsi

Analgesik, antasid, obat anti

tuberkulosis

Riwayat penyakit di keluarga

10kg dalam 12 bulan

Keluhan pencernaan yang menetap

lebih dari 2 minggu

Pemeriksaan Fisik

(-)

Penurunan berat badan:

Nyeri ulu hati, hilang timbul, tidak

lebih parah

Aktivitas fisik: ringan

Tidak ada perubahan

asupan makanan

Kehilangan massa lemak

(-)
Kehilangan massa otot (-)
Edema (-)

Diagnosis status Gizi

Normal

24 hour recall
Waktu

Jenis Makanan

07.00

Nasi
Pindang
Lalab

13.00

Nasi
Labu
Telur goreng
Kolak pisang

T O TAL

Bahan Makanan
Nasi
Pindang
Ketimun, labu
Air putih
Nasi
Labu siam
Telur, minyak
Pisang, gula, santan

K ALO R I

Jumlah URT/berat
1 mangkok kecil
1 porsi
1 porsi
1 gelas
1 mangkok kecil
2 potong
1 butir
1 mangkok

Kalori
(kkal)
175
75
50
10
175
13
125
250
873kkal

Intervensi Gizi
Total Kebutuhan Kalori:

BBI = 0,9 x (155-100) = 49,5 kg

Keb kalori = 25 x 49,5 = 1237,5 kkal
Koreksi PA ringan + 20% = 1485 kkal
Komposisi

Protein: 0,8 x 49,5 x 4kal/g = 158,4 kkal

Lemak 25% = 371,25kkal
Karbohidrat = 955,35 kkal

Nutrien anjuran: karbohidrat (nasi, kentang), protein & lemak (tahu, tempe,

telur), vitamin & mineral (buah, sayur)

Konsistensi anjuran: padat
Pengolahan anjuran: dimasak biasa, tidak pedas, tidak asam
Cara pemberian: oral
Frekuensi anjuran: sedikit-sedikit namun sering (puasa : 2x makan berat, 1x
selingan)

Contoh Menu Makanan

Waktu

03.30

Nasi
Tahu rebus
Tumis terong
Air
Buah

18.00

Nasi
Telur goreng
Sayur kacang
Air
Kolak pisang

20.00

Nasi putih
Tahu rebus
Tumis terong
Air putih
Pepaya
Nasi putih
Telur ayam, minyak

gelas
2 potong
1 porsi
1 gelas
2 potong
gelas
1 butir

Kalori
(kkal)
175
100
75
0
45
175
125

Kacang, sayur

50 gr

160

Air putih

1 gelas

Pisang, gula, santan

1 mangkok

250

Pepaya

2 potong

45

Jenis Makanan

Buah

T O TAL

Bahan Makanan

K ALO R I

Jumlah URT/berat

1150 kkal

Aktivitas Fisik
Frekuensi: minimal 3x seminggu
Intensitas: ringan-sedang
Tipe: aerobik, resistensi
Time: minimal 30 menit/hari

Contoh :gerak jalan, senam

Terima Kasih