RESUME LONG CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama : A.P Nama Ayah : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 40 th

Tanggal lahir : 14 Agustus 2011 Pekerjaan : Petani

Alamat : Toraja, Makassar Pendidikan : Sekolah Dasar

Tanggal Masuk : 6 Juli 2022 Nama Ibu : Ny. Y

Rekam medis : 985xxx Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Sekolah Dasar

Anamnesis (Anamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien)

Keluhan Utama

Jantung berdebar-debar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirujuk dari RS di toraja dengan suspek penyakit jantung reumatik untuk pemeriksaan lebih
lanjut. Jantung berdebar-debar sejak 2 bulan lalu. Tidak ada demam, kejang, batuk, sesak atau muntah.
Pasien dapat makan dan minum. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal. Tidak ada
Riwayat nyeri ulu hati, batuk lama, demam berulang, asma, alergi obat atau makanan dan tidak ada
pajanan tuberculosis paru dewasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri sendi lutut sejak 2 bulan lalu, nyeri tidak berpindah. Ada Riwayat demam diikuti batuk dan
nyeri tenggorokan sejak 2 bulan lalu. Tidak ada Riwayat penyakit kulit, nyeri dada, sesak dan hipertensi.

Riwayat dirawat di rumah sakit umum Toraja selama satu minggu dengan keluhan jantung berdebar-
debar. Pasien didiagnosa dengan suspek penyakit jantung reumatik dan diterapi dengan sefiksim.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada Riwayathipertensi dan penyakit jantung di keluarga. Tidak ada riwayat penyakit bermakna
dalam keluarga.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Saat hamil, ibu pasien rutin control di bidan dan diberi vitamin dan zat besi, ibu pasien tidak pernah
minum herbal ataupun obat-obatan di luar yang diresepkan oleh tenaga Kesehatan. Ibu pasien merasa
sehat dan tidak pernah memiliki masalah selama kehamilan. Pasien lahir di klnik bersalin. Pasien cukup
bulan, lahir spon pervaginam, dibantu oleh bidan. Bayi langsung menangis. Berat lahir 3000 gram,
panjang badan 48 cm dan lingkar kepala terlupakan. Pasien lahir cukup bulan, berat badan normal dan
secara spontan pervaginam.

Riwayat Nutrisi

Pasien diberikan ASI sejak lahir hingga usia 3 bulan, makanan formula diberikan setelahnya hingga usia 2
tahun. Makanan tambahan diperkenalkan pada usia 6 bulan dalam bentuk bubur susu, diikuti dengan
nasi putih pada usia 9 bulan dan makan makanan keluarga sejak usia 1 tahun. Sekarang pasien makan
tiga kali sehari, dengan nasi, daging/ayam, ikan, sayur, buah dan biskuit

Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh

Tidak ada Riwayat yang jelas mengenai pertambahan tinggi atau peningkatan berat badan sejak bayi dan
periode sebelum prasekolah tapi ibu rutin ke posyandu akan tetapi tidak memiliki “Kartu Menuju Sehat”
(KMS) dan ibu tidak pernah mengeluh masalah pertumbuhan anak sampai sekarang.

Kembang

Pasien dapat senyum responsive pada usia 2 bulan, dapat berguling pada usia 4 bulan, dapat duduk
tanpa ditopang pada usia 7 bulan, dapat berdiri tanpa dibantu usia 12 bulan, dapat berjalan dengan baik
pada usia 14 bulan dan dapat berbicara 12 bulan. Saat ini pasien dapat makan sendiri, membaca,
menghitung, bermain dengan teman dan beraktivitas seperti sebayanya.

DIAGNOSIS

1. Penyakit jantung didapat et causa penyakit jantung rheumatik

2. Obesitas

Acute rheumatic fever (ARF) results due to a complex interaction between group A
streptococcus (GAS) and a susceptible host, in a stage set by environmental factors. This process
commonly affects the joints and heart. Cardiac involvement occurs in the form of carditis, which
can be of variable severity, and results in significant morbidity. Rheumatic heart disease is one of
the most common form of acquired cardiovascular disease. According to a World Health
Organization (WHO) estimate over a decade ago, RHD affects children of school going age with
a prevalence of 5.7 cases per 1000 school children
Risk factors for ARF and RHD include age, gender, and various environmental factors.
Socioeconomic position is a key determinant that influences multiple potential risk factors for
ARF and RHD. Pasien ini memiliki faktor resiko, usia 10 tahun 11 bulan dan faktor
sosioekonomik rendah.
Cardiac involvement in RHD involves the pericardium, myocardium, and endocardium, with
valvulitis being the most common presentation, ranging widely from subclinical to severe cases
with congestive heart failure and/or death. 6 Carditis is an early manifestation, with 80% of
patients developing it in the first 2 wk of ARF. Tachycardia is an early sign of carditis. Mitral
valve is commonly involved and mitral regurgitation (MR) is the commonest abnormality. Aortic
regurgitation can also occur, but usually occurs in association with MR. Pada pasien ini
ditemukan regurgitasi mitral ringan hingga sedang dan ditemukannya regurgitasi aorta.

The diagnosis of RF is based on Dr. Jones’ criteria, which were recently revised (2015).
Echocardiography is vital to establishing a diagnosis of RHD, ascertaining the severity of the
individual valve afflictions, determining the physiological consequences (chamber enlargement
and function, pulmonary artery hypertension), and planning surgical or interventional therapy

Pasien ini memenuhi kriteria Jones dengan 1 mayor yaitu karditis yang dilihat dari hasil echo dan minor
yaitu atralgia, peningkatan asto dan CRP (CRP 3,2 mg/l and ASTO 800 IU/ml.), dan hasil ekg
memberikan hasil PR memanjang

Symptomatic medical management of moderate to severe rheumatic mitral regurgitation (MR)

includes afterload reduction with vasodilator therapy, most often angiotensin-converting enzyme
inhibition (ACEI), angiotensin II receptor blockers, and diuretics (loop diuretics and
spironolactone). Secondary prevention of rheumatic fever is defined as the continuous
administration of specific antibiotics to patients with a previous attack of rheumatic fever,
Obesity is defined as a disorder or disease characterized by excessive accumulation of fatty
tissue, which impairs health or puts an individual at risk for health problems. Obesity if the
results of anthropometric measurements are obtained: for children <2 years old, using the 2006
WHO BMI chart with the criteria of overweight Z score > + 2, obesity > +3, while for children
aged 2-18 years using the 2000 CDC BMI chart with the criteria of overweight 85th percentile,
obesity 95th percentile.
Most of these disturbances in energy homeostasis are caused by idiopathic factors (primary or
nutritional obesity), whereas endogenous factors (secondary or non-nutritional obesity, caused by
hormonal disorders, syndromes, or genetic defects) account for less than 10% of cases. Clinically
idiopathic and endogenous obesity can be distinguished as listed in table 3. This patient has
idiopathic obesity, based on environmental factors in the form of improper eating patterns that
have been given by parents. There were no mental abnormalities and normal physical
examination.
The impact of obesity on children should be evaluated early on. Includes assessment of
cardiovascular risk factors, sleep apnea, impaired liver function, orthopedic problems related to
overload, skin disorders, and potential psychiatric disorders.
Nutritional status was not significantly associated with subclinical RHD based on the results of a
study that assessed the relationship between nutritional status and RHD, no significant difference
in incidence of subclinical RHD in children with BMI <-2 and BMI > -2. 7 Nevertheless, RHD may affect
nutritional status because of symptoms, the impact on metabolism, and difficulties in dietary intake. 1

Prognosis of RHD depends on clinical manifestation, severity during the onset of disease, and
recurrence. Factors contributing to RF recurrence are age of onset, the presence of RHD, the time
interval between recurrent attacks, number of recurrent attack, hygiene and sanitation of the
family/household, level of social and education, history of ARF and RHD in the family, risk of
streptococcal infections in neighborhood, and patient’s compliance to therapy.