FORMULIR VAKSIN KE - 2

Vaksin Ke-1: Grand City Lantai G Jadwal: 2021-08-27, 09.00-10.00

ST BT

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK

A. MEJA PRA REGISTRASI

NAMA
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF
PETUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA CLEMENTINE EMELY HERYANTO

NIK 3515165006050001
TANGGAL LAHIR 2005-06-10
NO. HP 082329608347
ALAMAT KTP JUANDA HARAPAN PERMAI BLOK H-18
VAKSIN YG DIBERIKAN
PADA DOSIS 1 SINOVAC
JENIS KELAMIN :L :P

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
NO. PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
Suhu > 37,5 0C Vaksinasi ditunda
1 SUHU sampai sasaran sembuh.

Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan

darah diulang 5 ( lima ) sampai 10 ( sepuluh ) menit
2 TEKANAN DARAH kemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya, Vaksinasi ditunda
1 dari 1 bulan sebelumnya?

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, Vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah
sembuh

Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika Ya: Vaksinasi ditunda 2 minggu
3
dengan pasien Covid-19?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak

4 menderita demam atau batuk pilek Jika Ya: Vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk berobat
atau nyeri menelan atau muntah
atau diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir perlu
5 perawatan di RS atau menderita Jika Ya: Vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk berobat
kedaruratan medis seperti sesak
nafas, kejang, tidak sadar, berdebar-
debar, pendarahan, hipertensi, tremor
hebat?
Apakah anak sedang mederita gangguan
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat Jika Ya: vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
6
dan defisiensi imun, gizi buruk, HIV berat, dokter yang merawat
Keganasan.
 Apakah saat ini anak sedang menjalani
7 pengobatan imunosupresan jangka panjang Jika Ya: Vaksinasi ditunda, sampai dinyatakan boleh oleh
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika) dokter yang merawat
Apakah anak mempunyai riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak,
8 urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit

9 Jika Ya: vaksinasi di Rumah Sakit
hemofilia/kalainan pembekuan darah?
KSI KE - 2

HASIL SKRINING
LANJUT VAKSIN : AstraZeneca : SINOVAC PARAF NAMA PETUGAS

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN ( ............................................................) ( ............................................................)

HASIL VAKSINASI

Jenis Vaksin : ........................................................................... PARAF NAMA PETUGAS

No. Batch : ...........................................................................

Jam Vaksinasi : ...........................................................................
No. Meja Vaksinasi : ........................................................................... ( ............................................................) ( ............................................................)

c. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL VAKSINASI

TANPA KELUHAN PARAF NAMA PETUGAS

ADA KELUHAN

SEBUTKAN JIKA ADA ................................................................ ( ............................................................) ( ............................................................)