LAMPIRAN 1

SEKOLAH MENENGAH SAINS TENGKU ABDULLAH

RAUB, PAHANG. Fokus
smsainstengkuabdullah@yahoo.com 2020
BORANG DEKLARASI SARINGAN KESIHATAN COVID-19

Nama Murid
No. KadPengenalan Kelas
Nama
Penjaga/Waris
No. KadPengenalan No. Telefon
AlamatPenjaga

BIL PERKARA YA TIDAK

1 Adakah anda baru balik dari luar Negara atau dari kawasan zon
merah luar negeri dalam masa 14 hari ?
Jika YA, nyatakan tempat yang
dilawati
Tarikh pulang
2 Adakah anda menyertai mana-mana perhimpunan yang dikaitkan
dengan kes COVID-19 dalam masa 14 hari?
3 Adakah anda ada KONTAK RAPAT dengan individu yang disyak
iatau disahkan positif COVID-19?

Adakah anda mengalami simptom-simptom berikut?

BIL SIMPTOM YA TIDAK
1 Demam – Suhu badan:
2 Batuk
3 Sakit tekak
4 Selsema
5 Sesak nafas
6 Sakit dada
7 Lain-lain ( Nyatakan ):

Sekiranya jawapan adalah YA bagi mana-mana soalan di atas, sila hubungi Pejabat Kesihatan
Daerah/Klinik Kesihatan untuk mendapatkan saringan kesihatan dengan lebih lanjut.

Saya mengesahkan semua butiran adalah benar.Sekiranyadidapati mana-mana butiran yang

dinyatakan adalah tidak benar, deklarasi kesihatan ini adalah terbatal dan tindakan undang-
undang boleh diambil ke atas saya.

TandatanganMurid : ……………………………………….
Tarikh : ……………………………………….